產(chǎn)后腹直肌分離癥的研究進(jìn)展

吳維毅 胡萍 周宇

510075廣州市天河區(qū)車(chē)陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)產(chǎn)后腹直肌分離癥的康復(fù)治療概況及方法進(jìn)行綜述，有助于提高相關(guān)從業(yè)人員對(duì)腹直肌分離康復(fù)治療的認(rèn)知，為進(jìn)一步規(guī)范治療方案及深入研究鋪墊基礎(chǔ)。

概 述

腹直肌形態(tài)為多組的帶狀腹肌，位于腹前壁正中線兩側(cè)，呈上寬下窄，包裹在腹直肌鞘內(nèi)，肌肉起點(diǎn)位于趾骨上緣的趾骨聯(lián)合和趾骨棘處，止于第5～7肋骨和劍突胸劍聯(lián)合處。

作為腹部核心肌群之一，腹直肌與其他腹部肌肉一起共同保護(hù)腹腔臟器及維持正常的腹內(nèi)壓，并協(xié)助排便、呼吸、分娩等重要生理功能，對(duì)脊柱及盆腔的穩(wěn)定性與活動(dòng)度起重要作用。

婦女在妊娠時(shí)期子宮持續(xù)增大，腹壁皮膚隨之發(fā)生相應(yīng)擴(kuò)張，腹直肌間距增大致部分彈力纖維發(fā)生斷裂，出現(xiàn)不同程度的分離。腹直肌分離不僅會(huì)影響產(chǎn)后身體形態(tài)的美觀，也可造成盆底臟腑的生理功能障礙，引起盆底肌肉松弛、腰背部疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可形成腹壁疝[1]。

腹直肌分離在產(chǎn)后婦女人群中發(fā)生率較高。國(guó)內(nèi)如周碧華等對(duì)1 462名產(chǎn)后6～8周的婦女進(jìn)行的盆底篩查顯示[2]，陰道分娩者、≥2次剖宮產(chǎn)者的腹直肌分離發(fā)生率分別為60.3%、70.8%和90.8%。國(guó)外則有研究報(bào)告顯示，妊娠后腹直肌分離癥發(fā)病率為53%[3]。

診斷與測(cè)量

一般認(rèn)為正常人群兩側(cè)腹直肌腹白線處距離應(yīng)＜2 cm，如間距大于此距離并伴隨不適癥狀，可診斷為腹直肌分離癥。腹直肌縱向從上到下可分為臍上劍突處、臍圍、臍下至趾骨聯(lián)合三部分。國(guó)外既往研究，對(duì)測(cè)量定位的量化標(biāo)準(zhǔn)主要有2種。Beer的定量分類(lèi)法中[4]，病理性腹直肌分離的界定值為劍突處＞1.5 cm，臍上3 cm 處＞2.2 cm，臍下2 cm 處＞1.6 cm；Rath的方法增加了測(cè)量對(duì)象的年齡分類(lèi)[5]，分為大于或小于45 歲兩類(lèi)，再進(jìn)行具體的數(shù)值界定。

臨床上測(cè)量方法主要有手測(cè)法、尺測(cè)法、B 超測(cè)法。測(cè)量時(shí)均要求患者仰臥位，測(cè)量時(shí)保持卷腹運(yùn)動(dòng)姿態(tài)，測(cè)量人員分別在上中下3 處測(cè)量腹直肌邊緣腹白線兩端距離。手測(cè)法以超過(guò)兩指距離為有臨床診斷意義，B 超測(cè)法選取淺表探頭、儀器設(shè)置為肌骨條件。

治療概況

生產(chǎn)分娩對(duì)婦女的腹部及盆底肌肉、神經(jīng)、筋膜及松弛的韌帶或有不同程度的損傷，部分損傷可自行恢復(fù)，一般均無(wú)法恢復(fù)至產(chǎn)前水平[6]。病理性的腹直肌分離需要干預(yù)措施及糾正治療。

自主訓(xùn)練是目前產(chǎn)后腹直肌分離癥者最常用的康復(fù)措施，治療人員依據(jù)患者身體功能評(píng)估狀況予以日常自行鍛煉建議，訓(xùn)練模式以腹部及下肢運(yùn)動(dòng)配合呼吸為主，此類(lèi)方法需患者有較高的依從性與配合度。訓(xùn)練的方法標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果的量化及隨訪情況目前較少有臨床報(bào)告。

臨床治療方法以儀器和(或)手法康復(fù)治療為主。王影等采用PHENIX 神經(jīng)肌肉電刺激儀對(duì)23 例產(chǎn)后腹直肌分離癥患者進(jìn)行單純的電刺激治療[7]，治療頻率每周2 次，治療6 次后患者腹直肌距離由(3.9±0.7)cm減少至(1.6±0.5)cm，前后差距顯著，效果明顯。楊柳枝等對(duì)98 例患者進(jìn)行RCT研究[8]，常規(guī)組實(shí)行自主訓(xùn)練康復(fù)，對(duì)照組使用PHENIX 儀器進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)1 個(gè)月的治療，常規(guī)組總有效率83.67%，治療組97.96%。張巍穎等采用仿生物電刺激治療方法對(duì)23例患者治療10 d(1個(gè)療程，1次/d，30 min/次)[9]，對(duì)比自主訓(xùn)練的21 例常規(guī)組患者，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用儀器電極貼片粘貼在腹部肌群上進(jìn)行相應(yīng)頻率的仿生興奮性電刺激可起到放松及震顫肌肉的效果[10]，使患者被動(dòng)進(jìn)行肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練，從而達(dá)到產(chǎn)后康復(fù)的治療效果。

江蘇的李歡在使用電刺激儀上聯(lián)合腹式呼吸治療20例腹直肌分離癥患者10次后[11]，治療總有效率95%，優(yōu)于20例采用單純腹式呼吸鍛煉治療組60%的總有效率。

電刺激儀治療基礎(chǔ)上輔以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的推拿按摩也是近年臨床常見(jiàn)康復(fù)方法之一?！夺t(yī)宗金鑒》中云：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈。”產(chǎn)后進(jìn)行推拿按摩可促進(jìn)婦女分娩后各器官及盆底功能的恢復(fù)，預(yù)防產(chǎn)后不良并發(fā)癥[12]。韋瑞敏等將80 例盆底綜合肌力＞Ⅲ級(jí)的腹直肌分離患者分成對(duì)照組與觀察組，觀察組在使用神經(jīng)肌肉電刺激儀治療基礎(chǔ)上進(jìn)行按摩點(diǎn)穴治療，按摩部位取腎區(qū)及腹部穴位：天樞、中脘、下脘、神闕、關(guān)元、氣海、腎俞等，采用了推法、摩法、揉法、按法等傳統(tǒng)按摩手法。經(jīng)過(guò)10 d(1 個(gè)療程)治療后，觀察組腹直肌分離的療效明顯高于無(wú)治療干預(yù)的對(duì)照組，患者產(chǎn)后腰背部疼痛減少程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組。王志瓊等使用普林格爾治療儀聯(lián)合手法按摩治療[13]，治療部位包括了臀部與腹部，將臀部塑形與腹部塑形結(jié)合起來(lái)，35例腹直肌分離患者治療前，臍上平均(5.49±1.52)cm、臍下(4.2±1.75)cm，經(jīng)過(guò)15 d(5次)治療后，臍上平均(2.93±0.89)cm、臍下(1.99±0.97)cm，效果顯著優(yōu)于自然恢復(fù)的觀察組。

完全使用傳統(tǒng)針灸推拿康復(fù)治療腹直肌分離癥者臨床上報(bào)告較少。深圳廖柏丹等對(duì)2012-2017年就診的100例患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療研究[14]，觀察組予針灸電針及手法推拿治療，對(duì)照組給予指導(dǎo)下自主功能鍛煉，10 次治療后前者總有效率94%，明顯優(yōu)于后者的74%。

總結(jié)及延伸

隨著國(guó)家生育政策的調(diào)整及生育趨勢(shì)發(fā)展，二胎及多產(chǎn)婦女的數(shù)量預(yù)計(jì)會(huì)急劇上升。婦女產(chǎn)后常常會(huì)面臨盆腔疼痛、壓力性尿失禁、陰道松弛、盆腔臟器脫垂及產(chǎn)后性功能障礙等各種問(wèn)題[15]。及早對(duì)腹直肌分離癥者給予治療，不僅有助于產(chǎn)后婦女的整體美觀，也不同程度地促進(jìn)了產(chǎn)后相關(guān)組織及肌肉群的康復(fù)，提高了產(chǎn)后婦女的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腹直肌分離的治療以物理治療康復(fù)為主，常見(jiàn)神經(jīng)肌肉電刺激儀運(yùn)用，可聯(lián)合手法按摩、針灸等其他傳統(tǒng)中醫(yī)手段，在臨床治療上均有較好療效。而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用發(fā)掘、不同治療方法的臨床效果比較、治療方法的規(guī)范制定與優(yōu)選、治療時(shí)間點(diǎn)的切入選擇等更多層面的認(rèn)識(shí)與研究尚處于起步階段，這也提示了產(chǎn)后腹直肌分離癥的治療手段與機(jī)理研究有著廣闊的發(fā)展空間。