甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展SWOT分析*

——王 燕 董信春 王安春

隨著我國醫(yī)改工作進(jìn)入“深水區(qū)”，不斷完善分級(jí)診療運(yùn)行體系成為醫(yī)改的核心內(nèi)容[1]。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵是分級(jí)診療的順利推行。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種新興的醫(yī)療手段，包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程查房等[2]。其在緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，為患者提供快捷、便利、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)方面具有較大優(yōu)勢，一定程度上緩解了患者看病難、看病貴問題[3-4]。同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療也成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平、順利履行分級(jí)診療任務(wù)的有力保障。甘肅省自2007年依托甘肅省人民醫(yī)院建立“甘肅遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心”以來，遠(yuǎn)程醫(yī)療工作順利推進(jìn)，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來，隨著醫(yī)改工作的啟動(dòng)，甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。SWOT分析法又稱態(tài)勢分析法[5-6]。本研究引用SWOT分析法，對新醫(yī)改背景下甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行分析，旨在探討適宜于甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作持續(xù)發(fā)展的新策略。

1 SWOT分析

1.1 優(yōu)勢(S)

1.1.1 分級(jí)診療政策助推遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展 2014年《國務(wù)院辦公廳 關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》及2015年《國務(wù)院辦公廳 關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》均要求逐步形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的就醫(yī)格局[7]。2016年甘肅省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，要求全面推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)為縣域城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展250+n種(n代表各地結(jié)合實(shí)際自行增加的病種數(shù))常見病、多發(fā)病診療；同時(shí)，通過醫(yī)保杠桿作用引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。一系列分級(jí)診療政策出臺(tái)后，患者是否“愿意留”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力“接得住”還是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工程。因此，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，讓患者信任基層醫(yī)院，成為所有政策落地開花的關(guān)鍵點(diǎn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療突破時(shí)間和地域限制，把專家“送到”基層，使基層醫(yī)生的診療工作得到省級(jí)專家的保駕護(hù)航。通過遠(yuǎn)程會(huì)診的視訊平臺(tái)，基層患者可以“面對面”地聽到、看到專家對其主管醫(yī)生診療方案的評價(jià)和修訂，堅(jiān)定了治療的信心。因此，分級(jí)診療政策的實(shí)施推進(jìn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，為甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來了新的機(jī)遇。

1.1.2 甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作積累了豐富經(jīng)驗(yàn) 甘肅省人民醫(yī)院于2007年3月啟動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診工作，并且在省政府的大力支持下于同年12月依托甘肅省人民醫(yī)院成立“甘肅遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心”。目前，全省遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院達(dá)1 494家，是全國首個(gè)實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)院與村衛(wèi)生室“直通”的遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)。甘肅省遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)具有目前國內(nèi)最完善的遠(yuǎn)程會(huì)診構(gòu)架，實(shí)現(xiàn)了“國內(nèi)著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)-省-市(縣)-鄉(xiāng)-村”五級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，并實(shí)現(xiàn)了與境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)。中心除開展日常病例會(huì)診外，還開展了如遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程查房等遠(yuǎn)程醫(yī)療工作。同時(shí)，依托中心，甘肅省人民醫(yī)院以“醫(yī)院搭臺(tái)子，科室結(jié)對子，專家交朋友”為主導(dǎo)思想，“走出去”“請進(jìn)來”，從遠(yuǎn)程會(huì)診、人才培養(yǎng)、協(xié)作交流、師承指導(dǎo)、重點(diǎn)專科建設(shè)等方面與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作，提升其服務(wù)能力，使“線上線下”形成合力，豐富了甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的內(nèi)涵，為分級(jí)診療工作順利推進(jìn)提供了強(qiáng)有力的保障。

1.2 劣勢(W)

1.2.1 資金力量薄弱，設(shè)備不足 遠(yuǎn)程醫(yī)療除日常遠(yuǎn)程會(huì)診外，還包括遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程影像等。隨著分級(jí)診療的不斷推行，選擇基層醫(yī)院就診的患者疾病種類逐漸增多，復(fù)雜程度也逐漸增加，因此影像、病理等檢查手段必不可少。然而，影像、病理等專業(yè)對技術(shù)人員的要求較高，基層醫(yī)院在診斷經(jīng)驗(yàn)及準(zhǔn)確性方面存在明顯不足，增加了誤診、漏診的幾率[8]。遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程影像借助現(xiàn)代通訊科技與互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)臨床病理資料及影像資料的遠(yuǎn)距離傳輸、專家診斷，確保了診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。遠(yuǎn)程病理和遠(yuǎn)程影像的開展，離不開專業(yè)設(shè)備的配備。甘肅省由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為緩慢，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)力量薄弱，政府投資面臨需求廣、缺口大等困難，因此縣級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理普遍存在需求大但設(shè)備不足的問題，一定程度上限制了遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍的拓展。

1.2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療專職人員數(shù)量較少 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門人員較少是不爭的事實(shí)。實(shí)行分級(jí)診療之后，縣級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量不斷增多，而基層醫(yī)院在人才引進(jìn)方面存在重重壁壘。在這種情況下，指派專職人員從事遠(yuǎn)程醫(yī)療管理工作對基層醫(yī)院來說壓力較大。目前，甘肅省86個(gè)縣區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除少數(shù)幾家醫(yī)院有專職遠(yuǎn)程醫(yī)療管理人員外，其余均為兼職。兼職人員由于時(shí)間、精力以及對遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的使用熟練程度等都不及專職人員，一定程度上影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的發(fā)展。

1.3 機(jī)會(huì)(O)

1.3.1 國務(wù)院“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)帶來發(fā)展契機(jī) 2015年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，為“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”的發(fā)展帶來了契機(jī)。依托網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)，甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療整合全省最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，為基層醫(yī)院和患者提供更加精準(zhǔn)的診斷和治療措施，將更多的患者留在基層，獲得有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而推動(dòng)分級(jí)診療的順利進(jìn)行。

1.3.2 甘肅省推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”為遠(yuǎn)程醫(yī)療注入新動(dòng)能 2015年12月，甘肅省政府印發(fā)《甘肅省深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)實(shí)施方案》，要求充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”對創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新的支撐作用，推動(dòng)各類要素資源集聚、開放和共享，構(gòu)筑以平臺(tái)為支撐的新型產(chǎn)業(yè)生態(tài)體系。

1.4 威脅(T)

1.4.1 第三方盈利性遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊 甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)是公益性的，目前1 494家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)均由甘肅省人民醫(yī)院免費(fèi)搭建，遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用55元/人次，遠(yuǎn)程會(huì)診專家?guī)煸O(shè)立了嚴(yán)格的遴選標(biāo)準(zhǔn)，并定期審核調(diào)整。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的不斷發(fā)展，國內(nèi)第三方遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速崛起，在豐富遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)的同時(shí)也存在種種弊端。首先，公益性淡化，盈利性目的突出。在遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)搭建過程中，高昂的平臺(tái)入網(wǎng)費(fèi)讓甘肅省本就捉襟見肘的縣級(jí)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院望而卻步；其次，遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用1 000元/人次左右，這對于甘肅這個(gè)年人均收入僅兩萬余元的省份來說普遍較高，沒有達(dá)到解決老百姓“看病難、看病貴”的目的；第三，會(huì)診專家的遴選缺乏嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，注重入選人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別而淡化了其個(gè)人的專業(yè)能力等；第四，反復(fù)重復(fù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)搭建，對社會(huì)資源造成了極大浪費(fèi)；第五，一味追求會(huì)診數(shù)量，忽視會(huì)診質(zhì)量，甚至通過向提交會(huì)診的醫(yī)生支付“陪診費(fèi)”等方式來增加會(huì)診量。因此，第三方盈利性遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)對遠(yuǎn)程醫(yī)療工作造成了一定的沖擊，短期內(nèi)尚無有力措施扭轉(zhuǎn)這一無序競爭的局面。

1.4.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療尚缺乏詳細(xì)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系是各項(xiàng)工作高質(zhì)量推進(jìn)的必要條件。遠(yuǎn)程醫(yī)療的質(zhì)量牽扯到會(huì)診硬件條件、網(wǎng)絡(luò)條件、會(huì)診提請方、會(huì)診接收方等各方面。2014年原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)提供了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。但目前對會(huì)診前的申請?zhí)峤弧?huì)診過程、會(huì)診結(jié)果等都缺少相應(yīng)的質(zhì)控體系，因此無法保證每一例會(huì)診都達(dá)到預(yù)期效果。

2 應(yīng)對策略

2.1 SO策略

自2015年以來，國家相關(guān)部委陸續(xù)出臺(tái)文件，推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作；2016年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的四種模式，其中明確提出在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。一系列相關(guān)政策的出臺(tái)，為甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的進(jìn)一步發(fā)展帶來了新的契機(jī)。在現(xiàn)有遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)的基礎(chǔ)上升級(jí)優(yōu)化，進(jìn)一步完善本省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的機(jī)制體制，將成為甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的重點(diǎn)。其一，平臺(tái)升級(jí)。在保持現(xiàn)有平臺(tái)便捷、易操作等特點(diǎn)的前提下，建立集普通病例會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程視頻會(huì)議、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等工作于一體的遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺(tái)，構(gòu)建手機(jī)APP遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)會(huì)診數(shù)據(jù)智能管理及分析等，既避免了會(huì)診系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)，又對現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行了完善。其二，建立全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行體制，將遠(yuǎn)程醫(yī)療工作納入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核。建立完善、便捷的遠(yuǎn)程會(huì)診申請流程，并依托遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，進(jìn)而推動(dòng)分級(jí)診療下遠(yuǎn)程醫(yī)療工作開展。2018年，《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》出臺(tái)，甘肅省也依據(jù)規(guī)范內(nèi)容重新修訂了適宜于甘肅省現(xiàn)狀的遠(yuǎn)程醫(yī)療管理規(guī)范，保障了遠(yuǎn)程會(huì)診工作健康的運(yùn)行。此外，通過甘肅省人民醫(yī)院十余年的努力，目前甘肅已建成了“層級(jí)式”工作運(yùn)行模式，即網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院依照“省中心-(市)縣級(jí)分中心-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的模式逐級(jí)開展遠(yuǎn)程會(huì)診工作。下一步則需要將這種“層級(jí)式”的會(huì)診模式制度化，并納入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終考核，充分發(fā)揮縣級(jí)分中心的作用，不斷擴(kuò)大遠(yuǎn)程會(huì)診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至村衛(wèi)生室的影響力。

2.2 ST策略

總結(jié)甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，探索建立適宜于該省的遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。目前，甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心已完成遠(yuǎn)程會(huì)診4萬余例，其中包括點(diǎn)名會(huì)診、急會(huì)診、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診等，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為有異于傳統(tǒng)醫(yī)療的特殊診療模式，基本檢查都在基層醫(yī)院完成，會(huì)診專家獲知患者病情的渠道主要通過閱讀基層檢查資料及雙方醫(yī)生的溝通。因此，在詳細(xì)總結(jié)既往遠(yuǎn)程會(huì)診工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)摸索出一套適宜于甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診工作的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，包括會(huì)診網(wǎng)絡(luò)、會(huì)診提請醫(yī)生、會(huì)診接受醫(yī)生、會(huì)診平臺(tái)管理人員等；在基層檢查結(jié)果審核、影像資料質(zhì)量、會(huì)診過程溝通等方面設(shè)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)控過程從會(huì)診病例申請即開始進(jìn)行，會(huì)診質(zhì)控系統(tǒng)融入整體遠(yuǎn)程會(huì)診云平臺(tái)之內(nèi)，并由計(jì)算機(jī)直接完成，避免人為因素干擾，提高遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量。同時(shí)，在會(huì)診前由患者或家屬簽署遠(yuǎn)程會(huì)診知情同意書，保障患者權(quán)利，確保遠(yuǎn)程會(huì)診為分級(jí)診療實(shí)施發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

2.3 WO策略

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為借助計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)及相關(guān)設(shè)備的特殊診療模式，其發(fā)展、更新需要投入大量資金。在國家大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”工作之際，抓住機(jī)遇，分析匯總甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展前景及存在的困難，提出切實(shí)可行的方案，積極爭取國家相關(guān)資金的支持；同時(shí)積極引導(dǎo)基層醫(yī)院按照“填平補(bǔ)齊”的原則完善本院遠(yuǎn)程會(huì)診相關(guān)設(shè)備。根據(jù)甘肅省的現(xiàn)狀，資金的投入可分步驟、循序推進(jìn)，調(diào)研全省基層醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診運(yùn)行現(xiàn)狀及各醫(yī)院資金狀況，按照“需求性”及“資金狀況”將所有醫(yī)院劃分為不同批次，“一院一策”分批次逐步進(jìn)行資金投入，根據(jù)需求完善設(shè)備。在建設(shè)資金的支持下，建立一體化、高精的遠(yuǎn)程會(huì)診指揮管理中心，為甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展注入新的活力，助力甘肅省分級(jí)診療順利推進(jìn)。

2.4 WT策略

因勢利導(dǎo)，規(guī)避不利因素，建立以公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，第三方技術(shù)平臺(tái)配合的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。公立醫(yī)院需要與第三方積極合作，利用其會(huì)診平臺(tái)，一方面充分發(fā)揮自身強(qiáng)大的專家優(yōu)勢，體現(xiàn)分級(jí)診療下公立醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療的公益性；另一方面通過與第三方的聯(lián)合，解決會(huì)診平臺(tái)的技術(shù)瓶頸，減輕研發(fā)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕第三方缺乏專家資源、聘請會(huì)診專家資金支出較大的壓力，最終在保證會(huì)診質(zhì)量的同時(shí)降低會(huì)診費(fèi)用。會(huì)診過程中如遇到疑難復(fù)雜、基層無法診療的患者，專家直接開通綠色通道，接受轉(zhuǎn)診，使患者成為最大的受益者。

3 結(jié)論

分級(jí)診療在緩解基層患者“看病難、看病貴”的問題，緩解大醫(yī)院人滿為患而基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀方面發(fā)揮了重要作用。而分級(jí)診療的關(guān)鍵難點(diǎn)就是如何讓患者留得住、讓基層醫(yī)院接得住。遠(yuǎn)程醫(yī)療突破了時(shí)間和空間的局限，有效地實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，降低了基層患者的就診費(fèi)用。甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作開展以來，積極調(diào)配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，形成了優(yōu)質(zhì)資源合理共享機(jī)制，滿足了邊遠(yuǎn)地區(qū)需要，創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益，解決了基層危急重癥患者求醫(yī)需求，11年來為患者節(jié)約費(fèi)用4億余元，有效地提升了基層醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，將患者留在當(dāng)?shù)孬@得有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。通過遠(yuǎn)程會(huì)診專家答疑解惑，對促進(jìn)基層醫(yī)院青年醫(yī)生的成長也發(fā)揮了積極作用。

下一步，甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療將繼續(xù)完善工作機(jī)制，著力培養(yǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)人員，全面實(shí)現(xiàn)專人專管，完善分級(jí)診療遠(yuǎn)程會(huì)診云平臺(tái)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的、一體化的遠(yuǎn)程會(huì)診專業(yè)平臺(tái)，擴(kuò)大遠(yuǎn)程會(huì)診宣傳力度，全方位、多層次從不同角度提高遠(yuǎn)程醫(yī)療在基層的知曉率。