新一周期醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的實(shí)踐與效果分析

——王吉善 陳曉紅 王圣友 張艷麗 趙 娜 王 瑩 明敏馨

新一周期醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作起自2011年，其是以國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國家衛(wèi)生部)于2011年4月印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知，9月發(fā)布的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》[1]，以及11月發(fā)布第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則，即《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》與《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》簡(jiǎn)稱《細(xì)則》為標(biāo)志開始的，到目前已經(jīng)歷了8個(gè)年頭[2]。這些年以來，雖然原衛(wèi)生部經(jīng)歷了機(jī)構(gòu)的更名、合并、內(nèi)部司局結(jié)構(gòu)調(diào)整等改革，但是國家衛(wèi)生健康委員會(huì)始終貫徹國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第41條要求的“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”這個(gè)條例，緊緊抓住醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作不放松。

首先，是原國家衛(wèi)生部醫(yī)管司自成立就組織各省衛(wèi)生行政部門的主管領(lǐng)導(dǎo)、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)、各級(jí)各類的醫(yī)院院長與各領(lǐng)域、各專業(yè)的專家，共同制定醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則[3]；自2008年末至2011年共計(jì)3年的時(shí)間，制定出10套《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》[4-5]，案例包括：三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院、心臟專科醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院、婦產(chǎn)專科醫(yī)院、精神專科醫(yī)院、眼科醫(yī)院、口腔?？漆t(yī)院、傳染?？漆t(yī)院等?！稑?biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》發(fā)布后許多省市開始了各省的評(píng)審評(píng)價(jià)工作。

隨后，2012年5月在原國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所成立了醫(yī)院評(píng)審辦公室，由原解放軍301醫(yī)院副院長陳曉紅負(fù)責(zé)，首先對(duì)部屬部管44家醫(yī)院，利用《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》開展了評(píng)審評(píng)價(jià)工作。2013年7月，全國部分三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全年度評(píng)價(jià)工作會(huì)議在濟(jì)南召開[6]。這是同年3月份衛(wèi)生部和國家計(jì)生委合并后的第一次大會(huì)，有近千人參會(huì)。會(huì)上時(shí)任原國家衛(wèi)生計(jì)生委馬曉偉副主任指出，新一周期醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)是在深化醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的新的歷史背景下，以促進(jìn)醫(yī)院“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”為主題，即在發(fā)展方式上從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，在管理模式上從粗放管理型向精細(xì)信息化管理轉(zhuǎn)變，在投資方向上從重硬件建設(shè)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)轉(zhuǎn)變，努力實(shí)現(xiàn)效率、質(zhì)量、待遇三個(gè)提高，實(shí)現(xiàn)以重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量及調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性為主線，逐步建立獨(dú)立于政府的第三方醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，著力解決醫(yī)院科學(xué)、規(guī)范發(fā)展的問題；現(xiàn)實(shí)任務(wù)是落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)，配合推進(jìn)公立醫(yī)院改革，推動(dòng)我國醫(yī)院走向科學(xué)、規(guī)范發(fā)展的道路。會(huì)上，山東省衛(wèi)生廳、中日友好醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作進(jìn)展及醫(yī)院信息化建設(shè)作了經(jīng)驗(yàn)介紹。與會(huì)人員還圍繞DRGs應(yīng)用、國家醫(yī)療信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)(HQMS)等進(jìn)行了討論。

為不斷檢驗(yàn)《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》的可操作性，決定在原國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局評(píng)價(jià)處組織的部屬部管醫(yī)院大型巡查活動(dòng)中摸索試用，這對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》在全國的廣泛推廣起到促進(jìn)作用。幾年來，全國包括西藏自治區(qū)在內(nèi)的許多省市都依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》開展了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，等級(jí)評(píng)審已經(jīng)成為醫(yī)院全面質(zhì)量管理的有力抓手。某省的醫(yī)政處長深有感觸的說，沒有評(píng)審過的醫(yī)院，科學(xué)化管理與評(píng)審過的醫(yī)院相差近10年。

特別是評(píng)審細(xì)則中第七章數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，受到醫(yī)院管理者的普遍歡迎，由此也開創(chuàng)了病案首頁整體樣本、大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)的階段。這種評(píng)價(jià)方法，從根本上改變了傳統(tǒng)的小樣本抽樣檢查的模式，而是把每家醫(yī)院幾萬份甚至幾十萬份病案首頁匯集成上千萬份樣本，采用標(biāo)桿法進(jìn)行比較分析。從分析結(jié)果中找出有問題的病案，在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)進(jìn)一步查對(duì)問題病案的全部內(nèi)容，以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)管理中的漏洞并幫助醫(yī)院改進(jìn)，提高了病案檢查的科學(xué)性、公正性、客觀性，使檢查結(jié)果更具真實(shí)性。

這種病案檢查方法避免了第一周期評(píng)審前修改病案的弊病，同時(shí)規(guī)范了病案首頁數(shù)據(jù)的填寫質(zhì)量。病案首頁的全部數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)，不僅改進(jìn)了病案首頁正確錄入ICD-10與ICD9-CM3的質(zhì)量，也改進(jìn)了病案首頁填寫的質(zhì)量。病案首頁的空項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤、性別錯(cuò)誤等117項(xiàng)內(nèi)容的填寫錯(cuò)誤顯著減少，為國家開展單病種付費(fèi)打下基礎(chǔ)。

在病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量改善的前提下，部屬部管醫(yī)院與部分省的大型綜合醫(yī)院還探索開展了DRGs評(píng)價(jià)。在醫(yī)院之間、學(xué)科之間、每個(gè)醫(yī)師之間進(jìn)行DRGs分組比較。DRGs分組多少可反映學(xué)科收治病種的范圍即寬度，DRGs組數(shù)越多說明該學(xué)科收治的各類疾病越多；技術(shù)難度指數(shù)(CMI值)比較，反映收治病種的難度，技術(shù)難度指數(shù)越大說明疾病越復(fù)雜。DRGs評(píng)價(jià)的方法結(jié)合手術(shù)分級(jí)管理等政策規(guī)范，改變了醫(yī)療工作難以比較評(píng)判的局面。通過這個(gè)方法為全國開展重點(diǎn)學(xué)科評(píng)價(jià)進(jìn)行了積極探索，并為全國開展DRGs付費(fèi)與績效評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。

為了使全國各級(jí)各類醫(yī)院更好地理解、貫徹、準(zhǔn)確把握《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》的要求，在原國家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局的指導(dǎo)下，醫(yī)管所醫(yī)院評(píng)審辦公室(后更名為醫(yī)院管理咨詢中心)，組織全國專家編纂了系列叢書。如醫(yī)政醫(yī)管局張宗久局長主編的《中國醫(yī)院評(píng)審務(wù)實(shí)》，周軍副局長主編的《醫(yī)院評(píng)審法律規(guī)范選編》與《醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)》，陳曉紅與王吉善主編的《從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理》《醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)準(zhǔn)備指南》與《現(xiàn)代醫(yī)院評(píng)價(jià)中國不能缺席》，王吉善與張振偉主編的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說明》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)操作指南》以及連續(xù)出版三版《患者安全手冊(cè)》，連續(xù)出版四版《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》1.0版、2.0版、3.0版、4.0版。由原國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局評(píng)價(jià)處與醫(yī)院評(píng)審辦公室組織，多次在《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》雜志上發(fā)表評(píng)審有關(guān)的文章。每年召開有千余人參加的以評(píng)審為主題的全國性學(xué)術(shù)會(huì)議。

為貫徹執(zhí)行《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》不走樣，評(píng)審員的作用至關(guān)重要。時(shí)任原衛(wèi)生部副部長馬曉偉在2012年第三期評(píng)審員培訓(xùn)班上對(duì)評(píng)審工作提出四點(diǎn)要求：一是建立專業(yè)化的醫(yī)院評(píng)審員(評(píng)價(jià)員)制度，評(píng)審員要實(shí)現(xiàn)四化，即專業(yè)化、職業(yè)化、現(xiàn)代化(學(xué)會(huì)使用現(xiàn)代化的管理工具)與國際化；二是繼續(xù)探索以病人為中心的評(píng)審體系；三是逐步構(gòu)建獨(dú)立的國際化的第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)；四是建立評(píng)價(jià)結(jié)果公布制度。同時(shí)提出：“現(xiàn)階段醫(yī)院評(píng)審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)，形成新思路，探索新方法，引導(dǎo)新方向，要‘穿新鞋，走新路’，逐步與國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)接軌”。馬部長的講話進(jìn)一步為新一周期的評(píng)審工作理清思路，指明了方向。至2018年8月，全國已舉辦評(píng)審員培訓(xùn)班50期，培訓(xùn)評(píng)審員5 000余人；評(píng)審員培訓(xùn)采取面對(duì)面授課與選擇一家醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)帶教的方式。這樣使大家在標(biāo)準(zhǔn)的理解上、把握上、檢查的要點(diǎn)上達(dá)到基本同質(zhì)化的程度。在條款的判定上采用各評(píng)審小組統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的方法，使評(píng)審評(píng)價(jià)的結(jié)果比較客觀、公正。特別是在條款判定上對(duì)獲得A級(jí)條款要求，評(píng)審小組要集體達(dá)成共識(shí)；對(duì)給于D的條款也要評(píng)審小組全體成員達(dá)成共識(shí)并要說明理由。這種嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的評(píng)價(jià)方法有效地避免了評(píng)審員的個(gè)人主觀偏見，提高了評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性、公正性、科學(xué)性、權(quán)威性。在評(píng)審員培訓(xùn)班與受評(píng)醫(yī)院，宣傳貫徹社會(huì)主義核心價(jià)值觀，制定評(píng)審員與受評(píng)醫(yī)院的行為準(zhǔn)則即兩個(gè)十不準(zhǔn)，不搞形式主義，不準(zhǔn)迎接送禮，廉潔評(píng)審，和諧評(píng)審，有效地保障了評(píng)審評(píng)價(jià)工作的持續(xù)健康開展。

新一周期《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》的顯著特點(diǎn)是，標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋了不同時(shí)期不同階段國家出臺(tái)的各種政策，以三級(jí)綜合醫(yī)院的《細(xì)則》為例，涵蓋了383部政策與規(guī)范，按照《標(biāo)準(zhǔn)》與《細(xì)則》管理醫(yī)院，對(duì)于貫徹落實(shí)各項(xiàng)國家政策法律規(guī)范起到了促進(jìn)作用。凡是開展評(píng)審評(píng)價(jià)的省份與地區(qū)，接受過評(píng)審評(píng)價(jià)的醫(yī)院，醫(yī)院與科室的制度規(guī)范進(jìn)一步健全完善，各個(gè)崗位的職責(zé)進(jìn)一步明確。通過落實(shí)《細(xì)則》，臨床、醫(yī)技、行政、后勤各部門做事有法可依、有據(jù)可查；全院各級(jí)各類人員的法律意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、政治意識(shí)都有較大程度的提升。

按照《標(biāo)準(zhǔn)》《細(xì)則》的要求，各醫(yī)院建立了以院長與科主任為首的院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，健全了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、病案質(zhì)量委員會(huì)、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染控制等委員會(huì)的組織與職責(zé)、制度，定期開展質(zhì)量活動(dòng)，有效推動(dòng)醫(yī)院安全質(zhì)量服務(wù)的改進(jìn)，有效推動(dòng)各項(xiàng)政策規(guī)范的落實(shí)。2017年7月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》簡(jiǎn)稱《意見》國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)提出，健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。院長是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全院、科兩級(jí)責(zé)任制。已開展的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作對(duì)貫徹這個(gè)《意見》要求打下基礎(chǔ)。

新一周期醫(yī)院評(píng)審，重點(diǎn)放在醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，不是強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的規(guī)模、收入，而是強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)安全質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的原則。學(xué)習(xí)引進(jìn)根因分析(RCA)系統(tǒng)查找問題與人、機(jī)、料、法、環(huán)、管全面關(guān)注的改進(jìn)方法,通過評(píng)審評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院的全面質(zhì)量管理的提升?！稑?biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)使用科學(xué)的方法改進(jìn)醫(yī)院管理，采用國際著名的管理專家美國戴明博士PDCA持續(xù)改進(jìn)的方法與理念，從問題入手采用PDCA的方法改進(jìn)各項(xiàng)工作。通過評(píng)審評(píng)價(jià)的醫(yī)院繼續(xù)采用持續(xù)改進(jìn)的理念與方法，舉辦PDCA改進(jìn)案例展示，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作得到持續(xù)改進(jìn)，有效防止了評(píng)審后各項(xiàng)工作滑坡的現(xiàn)象。

由原國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所組織PDCA典型案例展示的醫(yī)院，目前已有11所，來這11所參觀的同行近萬人。這些醫(yī)院為全國各級(jí)各類醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理樹立了樣板。8年的實(shí)踐說明，開展周期性的評(píng)審評(píng)價(jià)工作是全面改進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的有力抓手。

2018年9月7日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長郭燕紅在國家衛(wèi)健委的例會(huì)上指出：十八大以來，在全國診療服務(wù)量持續(xù)增長的情況下，醫(yī)療糾紛數(shù)量和涉醫(yī)違法犯罪案件數(shù)量實(shí)現(xiàn)連續(xù)5年“雙下降”的良好勢(shì)頭。2013年以來，全國醫(yī)療糾紛總量累計(jì)下降20.1%；涉醫(yī)案件累計(jì)下降41.1%。2017年全國門診人次81.8億，住院人次2.4億，同診療服務(wù)量相比，醫(yī)療糾紛發(fā)生率較低。2018年1-8月份仍保持持續(xù)下降的趨勢(shì)。

2018年5月，國際著名的《柳葉刀》雜志再次發(fā)布最新全球醫(yī)療質(zhì)量和可及性排名(簡(jiǎn)稱HAQ排名)[7]。我國HAQ排名從2015年的全球 第60位提高到2016年的第48位，一年間上升了12位，再次取得重大進(jìn)步，是中等SDI(社會(huì)人口學(xué)指數(shù))國家中進(jìn)步最大的國家之一。總體上，我國醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平提升所取得的成績，得到了國際廣泛認(rèn)可。這些顯著進(jìn)步與全國開展的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)有著密切的關(guān)系。