雙J管在上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄患者中的應(yīng)用

李瑞鵬 諸靖宇* 宋晨 王彥彬 周鵬 潘慧仙

雙J管在上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄患者中的應(yīng)用

李瑞鵬 諸靖宇* 宋晨 王彥彬 周鵬 潘慧仙

目的評(píng)估留置雙J管處理上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄患者的臨床療效。方法回顧2012年5月至2015年1月45例留置雙J管處理上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄患者的臨床資料，所有患者均在行輸尿管鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有輸尿管狹窄，無(wú)法行輸尿管碎石術(shù)，予以留置雙J管結(jié)束手術(shù)，3~6周后拔除雙J管，行輸尿管鏡碎石術(shù)。結(jié)果43例患者雙J管直接置入成功。雙J管留置時(shí)間為3~6周，平均4.2周，所有病例置管后見(jiàn)輸尿管狹窄明顯好轉(zhuǎn)，并成功行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。2例因輸尿管狹窄過(guò)于嚴(yán)重，無(wú)法置入雙J管，行經(jīng)皮腎鏡術(shù)。結(jié)論對(duì)于上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄患者，可先留置雙J管，待3~6周后實(shí)施輸尿管鏡碎石會(huì)相對(duì)容易和安全。

雙J管 上尿路結(jié)石 輸尿管狹窄 輸尿管鏡

輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopy lithotripsy，URL）是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法［1］。近年來(lái)，由于腔鏡設(shè)備的不斷更新和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)累積，其安全性和成功率逐漸提高，但對(duì)于上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄的患者，常因?yàn)闊o(wú)法進(jìn)鏡或進(jìn)鏡后無(wú)法上行而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。作者自2012年5月至2015年1月對(duì)本院上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄患者，先留置雙J管3~6周，然后再行URL，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者45例，其中男31例，女14例；年齡24~72歲，平均年齡43.6歲。病程1d~2個(gè)

月，平均13d。所有患者經(jīng)B超、泌尿系X線平片檢查（KUB）確診為上尿路結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石15例、腎結(jié)石30例。結(jié)石大小0.7~1.9cm，平均1.1cm。左側(cè)結(jié)石25例、右側(cè)結(jié)石20例。所有患者均有不同程度的腎積水。11例反復(fù)行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）治療無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法（1）Ⅰ期雙J管置入：行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。取截石位，直視下經(jīng)尿道插入F8/9.8輸尿管硬鏡，找到輸尿管開(kāi)口處，插入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，上行檢查輸尿管，若發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，留置斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引下在輸尿管內(nèi)留置F6雙J管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后24h內(nèi)行KUB檢查雙J管及結(jié)石位置，術(shù)后所有患者服用坦索羅辛0.2g/d緩解雙J管不適，3~6周后行輸尿管軟鏡碎石。（2）Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石：麻醉同Ⅰ期。取截石位，直視下經(jīng)尿道插入F8/9.8輸尿管硬鏡，拔除雙J管，插入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，觀察是否有輸尿管狹窄及扭曲，盡量入鏡至腎盂位置上行尋找結(jié)石，置入斑馬導(dǎo)絲后退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡輸送鞘，沿輸送鞘置入輸尿管軟鏡，檢測(cè)到結(jié)石后，插入200μm鈥激光光纖，鈥激光逐步粉碎結(jié)石。套石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石碎片，退出輸尿管軟鏡及輸送鞘，術(shù)后留置F6雙J管3~6周及F18 Foleys導(dǎo)尿管1~2d。

2 結(jié)果

Ⅰ期雙J管置入術(shù)后，除2例輸尿管上段結(jié)石患者因雙J管無(wú)法通過(guò)輸尿管狹窄處而行腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石，其余43例患者均成功留置雙J管，43例患者留置雙J管3~6周（平均4.2周）后行Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)，鏡下見(jiàn)輸尿管狹窄處較留置雙J管前明顯擴(kuò)張，狹窄好轉(zhuǎn)率95.6%（43/45），43例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后4周復(fù)查KUB，4例發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)有較大體積結(jié)石碎片殘留，再次行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。所有患者均無(wú)輸尿管穿孔、斷裂及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管鏡因其高效，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，目前已成為處理輸尿管結(jié)石以及<2cm腎結(jié)石的首要方法，并且隨著沒(méi)備的更新和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，輸尿管鏡手術(shù)的成功率明顯提高，并發(fā)癥也相對(duì)減少，但對(duì)于上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄的患者，常由于輸尿管鏡無(wú)法上行而導(dǎo)致手術(shù)失敗。一方面輸尿管狹窄是上尿路結(jié)石的誘因之一，另一方面，輸尿管結(jié)石又是輸尿管狹窄的重要成因，有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管結(jié)石嵌頓>2個(gè)月，狹窄發(fā)生率達(dá)24%；輸尿管結(jié)石停留>11個(gè)月，結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄率達(dá)100%［3］。如何處理上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄一直是臨床的難題。

傳統(tǒng)外科治療輸尿管狹窄多采用開(kāi)放手術(shù)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而且術(shù)后復(fù)發(fā)的概率較大，后期處理困難［4］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)介入治療成為治療本病的首選方法，有學(xué)者報(bào)道超脈沖等離子體柱狀電極、輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)和經(jīng)尿道腔鏡下球囊擴(kuò)張等方法［5］，但上尿路結(jié)石對(duì)于輸尿管狹窄患者，由于感染性結(jié)石的可能性較高，行輸尿管切開(kāi)后立即行輸尿管鏡碎石易造成細(xì)菌從切口處入血液而導(dǎo)致尿膿毒血癥。

在處理上尿路結(jié)石合并狹窄的患者時(shí)，由于F8/9.8輸尿管硬鏡從鏡尖到鏡體逐漸變粗，在進(jìn)鏡時(shí)可能前面視野清楚，但鏡體被下段狹窄處卡住，造成上行或者退鏡困難，如果強(qiáng)行進(jìn)鏡或退鏡，可能會(huì)造成穿孔或輸尿管黏膜撕脫，因此待輸尿管擴(kuò)張后Ⅱ期行URL術(shù)是相對(duì)比較安全的方法。

雙J管自發(fā)明以來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中，在腎移植、腎盂成形術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等手術(shù)術(shù)后留置雙J管防止輸尿管狹窄已經(jīng)成為共識(shí)。在治療輸尿管狹窄方面，李慎勤等［6］報(bào)道應(yīng)用置入雙J管治療腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄，并認(rèn)為置入雙J管可作為治療腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄的首選方法。尹向軍等［7］應(yīng)用置入雙J管的方法治療20例輸尿管狹窄患者取得了良好的效果，Hubert等［8］在<14歲兒童行輸尿管鏡檢術(shù)前2~8周時(shí)留置雙J管，發(fā)現(xiàn)行輸尿管鏡檢查時(shí)所有患兒輸尿管均明顯擴(kuò)張。雙J管能夠預(yù)防和治療輸尿管狹窄的原因考慮有以下幾點(diǎn)：（1）雙J管本身的支持及擴(kuò)張作用，可機(jī)械性擴(kuò)張狹窄段。（2）輸尿管功能性蠕動(dòng)增強(qiáng)。（3）解除了上尿路結(jié)石對(duì)輸尿管的刺激，防止狹窄進(jìn)展。

作者在應(yīng)用雙J管處理上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，即便是輸尿管結(jié)石，結(jié)石多位于狹窄段上方，由于結(jié)石的梗阻作用，結(jié)石上方的輸尿管常因積水而增寬，在置入雙J管過(guò)程中，結(jié)石容易逆行至腎盂，因此在Ⅱ期碎石時(shí)，需要采用輸尿管軟鏡。應(yīng)用雙J管處理上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄的患者有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）方法安全，減少輸尿管穿孔、撕脫以及膿毒血癥等并發(fā)癥。（2）操作簡(jiǎn)單，無(wú)需專門(mén)進(jìn)行學(xué)習(xí)，易于推廣。（3）成功率高，多數(shù)患者留置雙J管3~6周后輸尿管狹窄均能治愈或者緩解。（4）及時(shí)解除梗阻，減少患者的痛苦及腎功能的損害。（5）置入雙J管后服用α受體阻滯劑患者可無(wú)明顯膀胱刺激癥狀。

［1］ Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol, 2007, 52(6): 1610-1631.

［2］ 潘家強(qiáng), 覃展偶, 龔明軍. 經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析及處理. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011,14(30): 3478-3480.

［3］ Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology, 2011.

［4］ Kozinn SI, Canes D, Sorcini A, et al. Robotic versus open distal ureteral reconstruction and reimplantation for benign stricture disease. Journal of Endourology, 2012, 26(2): 147-151.

［5］ Lazarou G, Rahimi S, Cui N, et al. Endoscopic balloon dilation in the management of ureteral stricture after urogynecologic surgery: a case report. J Reprod Med, 2012, 57(1-2): 89-92.

［6］ 李慎勤, 楊得安. 雙J管治療腎盂輸尿管交界處狹窄. 中華外科雜志, 1994, 32(2): 117-118.

［7］ 尹向軍, 曹炳航, 崔文芳, 等. 雙 J 管支架內(nèi)置入應(yīng)用于輸尿管狹窄治療效果分析. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(10): 76-77.

［8］ Hubert KC, Palmer J S. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: eliminating the need for active dilation. The Journal of urology, 2005, 174(3): 1079-1080.

ObjectiveTo evaluate the application of double-J ureteral stent in treatment of upper urinary calculi combined with ureterostenosis.MethodsFrom May 2012 to January 2015，45 patients with upper urinary calculi complicated with ureterostenosis were found under ureterscopy， an F6 double-J ureteral stent was put in ureter，after 3-6 weeks，fl exible ureteroscopy lithotripsy was perfromed to eliminate calculi.Results43 patients insert double-J stent successfully，the ureterostenosis had remission obviously and fl exible ureteroscopy lithotripsy were performed in all 43 patients. Only 2 patients couldn't inserted double-J stent and underwent laparoscopic ureterolithotomy.ConclusionFor patients with upper urinary calculi complicated with ureterostenosis，we can left double-J stent for 3-6 weeks，and then ureteroscopy lithotripsy can be performed easily and safely.

Double-J stent Upper urinary calculi Ureterostenosis Ureterscopy

杭州市衛(wèi)生局項(xiàng)目（2014A26）；杭州市科技局項(xiàng)目（20140633B14）

310009 杭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科

*通信作者