超微血管顯像與超聲造影在診斷膀胱占位性病變中的臨床價值

劉啟平，陳紅燕，朱 慧，龔會凌，朱 麗，劉 瑩，黃曉宇，周 燕，楊 寧，陳永其

1. 復旦大學附屬閔行醫(yī)院超聲科，上海 201199；

2. 復旦大學附屬閔行醫(yī)院泌尿外科，上海 201199；

3. 復旦大學附屬閔行醫(yī)院病理科，上海 201199

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率在我國男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居第1位［1］。超聲檢查以其便捷、無輻射等優(yōu)點在膀胱腫瘤的診斷中被廣泛應(yīng)用，并成為鑒別膀胱腫塊良惡性的重要手段。本研究回顧性分析復旦大學附屬閔行醫(yī)院近3年來經(jīng)手術(shù)或膀胱鏡證實的膀胱占位性病變25例，共36個病灶，利用超微血管顯像（superb microvascular imaging，SMI）與超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對膀胱占位性病變的血流進行檢測，并與彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）結(jié)果進行對照研究，總結(jié)CEUS的灌注模式，分析其灌注特點，探討SMI與CEUS在診斷膀胱占位性病變中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年5月—2018年7月在復旦大學附屬閔行醫(yī)院行膀胱常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變的患者25例，共36個病灶。其中1個病灶21例，2個病灶3例，9個病灶1例。男性22例，共25個病灶；女性3例，共11個病灶?；颊吣挲g41～91歲，平均年齡64歲。病灶最小0.6 cm×0.5 cm×0.7 cm，最大6.8 cm×6.2 cm×5.6 cm。對36個病灶均行CDFI、SMI及CEUS檢查。

1.2 儀器與方法

使用東芝公司Aplio 500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為1～6 MHz，配備CDFI、SMI及CEUS軟件。患者適度充盈膀胱，取仰臥位，對膀胱從多角度、多切面掃查。首先用灰階超聲觀察腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲及與鄰近組織的分界等，分別采用CDFI、SMI觀察腫塊內(nèi)部和周圍血流信號。然后切換至CEUS模式，造影劑選用聲諾維（SonoVue），使用前注入5 mL的0.9%NaCl溶液，充分振蕩混勻后抽出1.6～1.8 mL，顯示病灶最佳切面后經(jīng)肘靜脈快速推注，尾隨快推5 mL 0.9%NaCl溶液，同時啟動計時器，注入造影劑后連續(xù)實時觀察3～5 min。全部圖像均錄像、記錄并存檔，供脫機分析。由2～3名有經(jīng)驗的高年資超聲醫(yī)師反復回放錄像結(jié)果，分別記錄不同血流顯像技術(shù)檢測到的膀胱腫塊內(nèi)血流情況，同時動態(tài)觀察造影劑的變化趨勢，從回聲強度和時間方面總結(jié)造影劑灌注模式，分析其灌注特點。最后隨訪病史和手術(shù)后病理學檢查資料，進行對照分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

所有膀胱占位性病變在膀胱鏡或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后均獲得病理學檢查結(jié)果。25例患者36個病灶中，腺性膀胱炎3個；膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤2個；膀胱惡性腫瘤31個，其中尿路上皮癌29個、腸癌膀胱轉(zhuǎn)移1個、前列腺癌膀胱轉(zhuǎn)移1個。

2.2 不同血流顯像技術(shù)顯示膀胱腫塊內(nèi)血流情況

不同血流顯像技術(shù)對不同大小膀胱腫塊的血流顯示結(jié)果見表1。CDFI血流顯示率為69.4%（25/36）（圖1），SMI血流顯示率為100%（36/36）（圖2），CEUS血流顯示率為100%（36/36），總體彩色血流顯示率SMI和CEUS高于CDFI，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 CEUS表現(xiàn)

膀胱占位性病變的二維及彩色多普勒超聲表現(xiàn)為膀胱壁可見菜花狀或乳頭狀中等回聲、低回聲團塊，突入膀胱腔內(nèi)，改變體位不移動，部分可見星點狀或較豐富血流信號。CEUS中，35個病灶造影表現(xiàn)為快進慢退高增強（圖3），超聲提示膀胱惡性腫瘤。病理學檢查結(jié)果：29個為尿路上皮癌、1個為腸癌膀胱轉(zhuǎn)移、1個為前列腺癌膀胱轉(zhuǎn)移、2個為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤、2個為腺性膀胱炎。1個病灶造影表現(xiàn)為慢進同退等增強（圖4），超聲提示腺性膀胱炎，與病理學檢查結(jié)果符合。CEUS對膀胱良惡性腫瘤的定性診斷符合率為88.9%（32/36）。

表1 不同血流顯像技術(shù)對不同大小膀胱腫塊的血流顯示

圖1 膀胱占位性病變CDFI表現(xiàn)

圖2 膀胱占位性病變SMI表現(xiàn)

圖3 膀胱惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)

圖4 腺性膀胱炎超聲造影表現(xiàn)

3 討 論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，其中移行上皮腫瘤占90%以上。發(fā)病年齡多為50～70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，男女比約為4:1。血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，尿頻、尿急和尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)［2］。目前，診斷膀胱占位性病變的主要手段有超聲、CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）［3-5］。彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)最小約5 mm的病變，能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對觀察膀胱癌患者有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病變外侵有重要意義［6］。程天江等［7］研究指出，CDFI對顯示膀胱腫瘤內(nèi)的血供和判斷惡性程度具有重要價值。Alexander等［8］研究認為，CDFI最多只能顯示1～2 mm的血管，對更小的血管無能為力。SMI是這些年由日本東芝公司研發(fā)出的血流成像技術(shù)，通過獨特的自適應(yīng)計算方法，區(qū)別低速血流的多普勒信號與組織運動產(chǎn)生的多普勒信號，清晰地顯示低速血流信號。SMI是一種高分辨率血流顯像新技術(shù)，雖然對組織內(nèi)血流檢測能力不及CEUS，不能對“血池”進行顯像，但可高靈敏地捕捉到低速血流信號［9］。CEUS是近年來應(yīng)用于臨床的一項新技術(shù)，能顯著提高低速血流的顯示率，進而可評價臟器和病變的血流灌注特征，顯示腫瘤的滋養(yǎng)血管，從而真實地反映腫瘤血供特征，判斷腫瘤性質(zhì)［10-12］。本研究25例患者共36個病灶，CDFI血流顯示率為69.4%，而SMI及CEUS的血流顯示率均為100%，明顯高于CDFI，與王文等［13］的研究結(jié)果相符。

CEUS能客觀反映組織灌注情況，其采用微泡造影劑使微小血管和腫瘤滋養(yǎng)血管顯影，顯示病灶內(nèi)部和周圍組織的血流分布。陳惠莉等［14］研究表明，與自身膀胱壁組織相比，膀胱惡性腫瘤呈快進慢退高增強的造影模式，而良性病變呈等增強、低增強或無增強，因此依靠造影劑的強度變化和不同的增強方式可對病變良惡性進行鑒別，大大提高了CEUS在膀胱占位性病變定性診斷中的準確率。本研究中CEUS診斷準確率為88.9%。石穎等［15］指出，CEUS對膀胱占位性病變的診斷和鑒別診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值。CEUS能實時觀察膀胱腫瘤的血流情況，有助于判斷腫瘤性質(zhì)，為其良惡性鑒別診斷提供依據(jù)［16］。本研究將2例膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤誤診為膀胱惡性腫瘤，表明兩者鑒別有一定難度［17］。膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤為泌尿系統(tǒng)上皮良性腫瘤，多呈帶蒂乳頭狀腫塊，形態(tài)較規(guī)則，且腫塊表面較光滑，聲像圖上略呈強回聲或高回聲，內(nèi)部回聲大多較均勻，有的內(nèi)部可見點狀強回聲，部分腫塊周邊表現(xiàn)為強回聲，內(nèi)部呈低回聲，部分學者認為這是膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤區(qū)別于膀胱癌的特征性聲像圖表現(xiàn)［18］。本研究中CEUS將2例腺性膀胱炎誤診為膀胱惡性腫瘤，因其造影表現(xiàn)為瘤體與自身膀胱壁相比呈快進慢退高增強，與膀胱惡性腫瘤相近，表明腺性膀胱炎的血供也可極其豐富，鑒別診斷時要更加注意［19］；但病變中見到小囊狀無回聲區(qū)，則是腺性膀胱炎的特征性表現(xiàn)［20］。

膀胱腫塊還需與膀胱內(nèi)血凝塊、臍尿管炎等疾病相鑒別。膀胱內(nèi)血凝塊在患者翻身時會漂動，區(qū)別于膀胱腫塊［21］；膀胱腫塊均可通過SMI、CEUS顯示血供，而膀胱內(nèi)血凝塊則無血供。臍尿管炎超聲可表現(xiàn)為膀胱前壁凸向腔外團塊狀低回聲［22］，而膀胱腫塊向腔內(nèi)凸起，好發(fā)于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁，可行膀胱鏡檢查以確診。

SMI與CEUS也存在一定局限性。SMI應(yīng)用于臨床的時間較短，具有較強的操作者依賴性，同時易將膀胱腫塊內(nèi)部及周邊的纖維化或鈣化強回聲誤認為血流信號。因此，檢查時可緩慢側(cè)動探頭，從不同角度仔細觀察，當發(fā)現(xiàn)條狀強回聲顯示比較恒定且能檢測到動脈血流頻譜時，即可確認為血管而不是偽像。此外，使用SMI時增益不宜過大，以避免偽像［23］。CEUS檢查耗時費力，可能出現(xiàn)造影劑的不良反應(yīng)及過敏。

本研究的不足之處在于樣本量較小，尤其是膀胱良性腫瘤例數(shù)較少，且對膀胱腫瘤的浸潤程度和分期未進一步研究，在今后工作及研究中將改進。

總之，SMI與CEUS可反映腫瘤內(nèi)的血流供應(yīng)情況，顯著提高膀胱占位性病變的血流顯示率；CEUS根據(jù)其造影模式，對膀胱占位性病變良惡性的診斷和鑒別診斷亦具有較高的臨床應(yīng)用價值。