側(cè)臥位CT引導(dǎo)下C8T1脊神經(jīng)根射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛1例

林慧丹 謝道奮 應(yīng)永干 許周亮 黃 冰

（1寧波市李惠利醫(yī)院疼痛科，寧波315000；2嘉興市第一醫(yī)院疼痛科，嘉興314000 ）

1.病例資料

病人賀某，男，79歲。因“右胸背腋、右上肢尺側(cè)皮膚皰疹后劇烈疼痛49天”就診。病人49天前出現(xiàn)右胸背部、右腋下、右上肢尺側(cè)陣發(fā)性燒灼樣刺痛，2天后疼痛相應(yīng)部位出現(xiàn)成簇皰疹，入住皮膚科對癥治療。14天后皰疹結(jié)痂脫落，但仍有劇烈的陣發(fā)性疼痛，藥物治療效果欠佳，視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS) 5～8分。本次以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia, PHN)”收住院。查體：神清，精神差，原皰疹區(qū)（右C8T1T2脊神經(jīng)支配區(qū)）皮膚色素沉著（見圖1），觸誘發(fā)痛明顯，自主爆發(fā)痛10～15次/小時，VAS 6～8分。輔助檢查：出凝血時間及凝血酶原時間正常。

圖1 皮損后色素沉著區(qū)位于右胸背、右腋下、右上肢尺側(cè)（右C8T1T2脊神經(jīng)支配區(qū)）皮膚

鑒于病人疼痛發(fā)作頻繁而劇烈，決定先行超聲引導(dǎo)下行C8T1椎旁阻滯（0.25%羅哌卡因共5 ml），疼痛立即緩解，但6小時后疼痛依然。遂與家屬商量，決定行“CT引導(dǎo)下右側(cè)C8T1脊神經(jīng)根射頻”治療。報(bào)請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并與病人家屬簽署知情同意書，術(shù)前禁食4 h，靜脈留置套管針備用，更換無菌手術(shù)衣后囑病人健側(cè)臥于CT臺上，肩下墊枕，使頭頸部垂向健側(cè)，用寬膠布將患側(cè)肩部向足側(cè)牽拉固定于CT臺上。安置無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度及心電監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min。頸肩部放置定位柵，CT掃描頸胸部定位像后以第1肋為中心，層厚3 mm垂直掃描C7T1椎間孔，并在相應(yīng)層面上設(shè)計(jì)穿刺路徑（測量穿刺深度并確定進(jìn)針點(diǎn)），隨后于局麻下按設(shè)計(jì)的穿刺路徑進(jìn)針，直至射頻針抵達(dá)C7T1椎間孔（見圖2、3），進(jìn)行高(50 Hz)、低(2 Hz)頻電生理測試，刺激電流僅0.5 mA前者即可誘發(fā)出原疼痛區(qū)麻刺異感，后者可誘發(fā)出原疼痛區(qū)肌肉抽動后，經(jīng)靜脈注入丙泊酚50 mg，病人入睡后先對T1脊神經(jīng)根進(jìn)行射頻熱凝毀損(95℃,300 s)，隨后對C8脊神經(jīng)根（位于C7椎間孔內(nèi)）進(jìn)行長時程脈沖射頻(42℃, 600 s)。期間監(jiān)測顯示病人生命體征正常，術(shù)畢病人蘇醒后針刺腋下及胸前皮損區(qū)感覺減退，觸誘發(fā)痛消失，自訴疼痛減輕80%，VAS 1～2分。停用加巴噴丁及普瑞巴林，觀察3天疼痛無加重。出院隨訪3月，病人無需服用任何鎮(zhèn)痛藥，對本次射頻治療感覺非常滿意。

圖2 C8脊神經(jīng)根射頻

圖3 T1脊神經(jīng)根射頻

2.討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是中老年帶狀皰疹病人常見的后遺癥。目前認(rèn)為其發(fā)生原因?yàn)樗?帶狀皰疹病毒破壞了神經(jīng)包膜，從而形成外周敏化而出現(xiàn)痛覺過敏，加之神經(jīng)中樞可塑性改變導(dǎo)致中樞敏化而形成自發(fā)痛[1]。在皰疹急性期時神經(jīng)阻滯不僅可有效鎮(zhèn)痛，而且可有效減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生[2]。我們早期的研究發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)背根節(jié)射頻熱凝可有效治療頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛[3]，我們也描述了胸段脊神經(jīng)背根節(jié)射頻熱凝時具體的CT定位引導(dǎo)穿刺技術(shù)-俯臥位椎旁側(cè)入路[4]。但對于T1脊神經(jīng)背根節(jié)，因椎體小而椎板大，椎間孔因被椎板和肋-橫突關(guān)節(jié)阻擋，使經(jīng)典的俯臥位椎旁側(cè)入路操作非常困難，使用彎針技術(shù)才能勉強(qiáng)完成（見圖4），十分費(fèi)時費(fèi)力。而本例病人的病變同時累及頸胸脊神經(jīng)，如果采用經(jīng)典的穿刺操作技術(shù)，需仰臥位完成頸脊神經(jīng)根射頻后改俯臥位再行胸脊神經(jīng)根射頻，使操作更加繁煩。為此，我們設(shè)想采用側(cè)臥位下操作：通過肩下墊枕使頭頸垂向健側(cè)，另外用寬膠布將患側(cè)肩部拉向足側(cè)固定在CT臺上，這樣手術(shù)野得以有良好暴露，而且患側(cè)胸膜頂也隨之下移，使穿刺路徑無需經(jīng)過胸膜腔，為避免穿刺造成氣胸提供了基本保證。

圖4 T1椎間孔因被椎板和肋-橫突關(guān)節(jié)阻擋，使經(jīng)典的俯臥位椎旁側(cè)入路操作非常困難，使用彎針技術(shù)才能勉強(qiáng)完成射頻治療

本例病人疼痛區(qū)主要位于右C8T1，為避免損傷C8脊神經(jīng)造成相應(yīng)的運(yùn)動功能受損，我們對C8采取了長時程脈沖射頻[5]，而對無上肢運(yùn)動功能的T1脊神經(jīng)根，則采用射頻熱凝毀損，符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛的序貫治療策略[6]。從本例病人的射頻治療經(jīng)過和結(jié)果看，對于同時累及頸、胸脊神經(jīng)的帶狀皰疹后頑固性神經(jīng)痛病人，采用健側(cè)臥位CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)根射頻治療的確是個不錯的選擇。