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    多次脈沖射頻治療臂叢神經(jīng)損傷后疼痛1例

    2019-01-18 09:05:58范后寶張廣宇
    中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:臂叢神經(jīng)病射頻

    范后寶 郭 松 張廣宇

    (徐州仁慈醫(yī)院疼痛科,徐州221004)

    外周神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛屬于神經(jīng)損傷常見并發(fā)癥,其產(chǎn)生的機(jī)制復(fù)雜,病人常伴有抑郁焦慮,治療效果差是困擾臨床醫(yī)生的一個問題。射頻技術(shù)在治療外周神經(jīng)損傷引起的疼痛方面取得了一定效果,但由于神經(jīng)損傷的部位難以確定,往往會影響治療效果。超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用,大大提高了治療效果。最近我科利用超聲引導(dǎo)技術(shù)對臂叢神經(jīng)損傷后疼痛的病人進(jìn)行多次脈沖射頻治療,效果良好,現(xiàn)報道如下:

    曾某某,男 ,56歲,二十年前因車禍傷在外院行右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)手術(shù),術(shù)后恢復(fù)尚可,后病人出現(xiàn)右上肢疼痛,疼痛呈刺痛,伴有麻木,后逐漸出現(xiàn)上肢肌肉萎縮,疼痛逐漸加重。口服美洛昔康,塞來昔布,曲馬多及加巴噴丁等藥物,疼痛控制差,體格檢查:右上肢肌肉萎縮,肌力1級,感覺減退,視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS):8分,焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS):4分,超聲下看到臂叢神經(jīng)粘連嚴(yán)重,解剖不清晰(見圖1)。

    圖1 超聲下臂叢神經(jīng)粘連(虛線內(nèi)為粘連臂叢神經(jīng))

    治療經(jīng)過 :予病人口服美洛昔康7.5 mg,每日1次,羥考酮1 mg,每日1次,加巴噴丁0.3 g,每日3次。于超聲引導(dǎo)下行脈沖射頻治療(見圖2)。在超聲引導(dǎo)下穿刺到臂叢神經(jīng)位置穿刺針型號,使用華夏康寧射頻儀(安科ASA-601TP射頻儀)進(jìn)行神經(jīng)阻抗測試,阻抗在380歐姆,進(jìn)行神經(jīng)感覺和運(yùn)動測試,進(jìn)一步確定在神經(jīng)周圍,采取標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻,溫度42℃,時間360 s,射頻結(jié)束后局部注射復(fù)方倍他米松1.5 mg,甲鈷胺0.5 mg,2%利多卡因1 ml,拔除射頻針。第二天病人訴拇指部位疼痛明顯減輕,VAS評分6分,間隔五天行第二次超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療,溫度42度,時間360秒,射頻治療后病人訴小手指疼痛減輕,VAS評分4分。停用羥考酮,病人疼痛評分維持在3~5分左右,隨后行第三次超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療,方法同第二次,病人疼痛明顯減輕,VAS評分2分,停用美洛昔康。觀察三天,病人VAS評分1~3分,SAS評分 1分。停用加巴噴丁,病人出院。病人一月后疼痛再次出現(xiàn),來院求治,VAS評分7分,病人再次行超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療,治療方法同第二次,病人治療結(jié)束后VAS評分在5分,后續(xù)進(jìn)行射頻治療7次,病人共計脈沖射頻治療11次。病人VAS評分逐漸降低到1分。對此病人隨訪3月,病人VAS評分0~1分。

    圖2 射頻針到達(dá)臂叢神經(jīng)(箭頭標(biāo)記為穿刺針)

    臂叢神經(jīng)損傷是臨床上常見的神經(jīng)損傷[1]。外周神經(jīng)損傷后損傷區(qū)域的神經(jīng)元異常放電引起外周神經(jīng)敏化從而引起疼痛[2]。神經(jīng)損傷病人往往長期伴有神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)損傷后神經(jīng)病理性疼痛是臨床上常見的疼痛常伴有不同程度的抑郁[3]。由于神經(jīng)損傷疼痛的機(jī)制復(fù)雜,臨床上用于治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物很多,但單純藥物治療效果欠佳。

    超聲影像下可以看到神經(jīng)損傷的部位出現(xiàn)異常信號[4],研究表明超聲技術(shù)用于神經(jīng)筋膜損傷診斷要優(yōu)于核磁共振[5]。在超聲下看到病人臂叢神經(jīng)周圍粘連嚴(yán)重,臂叢神經(jīng)周圍瘢痕增生,局部炎癥反應(yīng)明顯,也許是病人產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的原因之一。超聲引導(dǎo)技術(shù)促進(jìn)了疼痛微創(chuàng)治療的開展[6],在超聲引導(dǎo)下穿刺臂叢神經(jīng),并且根據(jù)感覺和運(yùn)動電刺激的結(jié)果調(diào)節(jié)針尖在臂叢神經(jīng)的不同部位,達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

    脈沖射頻治療疼痛在臨床上廣泛使用,其發(fā)出高頻交流電,針尖溫度不超過42度,在神經(jīng)周圍形成高電壓,從而起到調(diào)節(jié)疼痛的作用[7]。脈沖射頻治療神經(jīng)損傷性疼痛的效果有不少報道[8],肖林[9]研究表明脈沖射頻治療神經(jīng)損傷性疼痛有明確的臨床效果 。采用脈沖射頻方式也取得良好的效果。但是,單次脈沖射頻雖然可以調(diào)控疼痛,其調(diào)控疼痛時間不長。此病人臂叢神經(jīng)損傷近二十年,傳統(tǒng)治療方法基本沒有效果。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行脈沖射頻治療后病人鎮(zhèn)痛評分明顯下降,和前人[10]研究一致,脈沖射頻可以治療外周神經(jīng)損傷性疼痛,此病人進(jìn)行脈沖射頻三次才取得較好的臨床效果,可能是因為此病人臂叢神經(jīng)損傷周圍瘢痕增生明顯影響了脈沖射頻治療效果。Endine[11]研究表明,連續(xù)十天在小鼠坐骨神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻,小鼠的神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)有明顯變化。此病人共使用脈沖射頻治療11次,隨訪3月病人基本在無痛狀態(tài),表明脈沖射頻在神經(jīng)病理性疼痛治療過程中可以起到神經(jīng)調(diào)控作用,持續(xù)的脈沖刺激是否可以改變神經(jīng)可塑性變化,這是值得商榷的問題,但是經(jīng)過十一次脈沖射頻治療確實起到了十分良好的作用,有關(guān)機(jī)理值得進(jìn)一步探討。

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