關(guān)于基層慢病醫(yī)防融合的探索

江濤 王渝川(通訊作者)

400709重慶市北碚區(qū)童家溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院1

400718重慶市北碚區(qū)三圣鎮(zhèn)衛(wèi)生院2

將治療疾病作為健康管理的管理工作的中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于國家基本衛(wèi)生項目的落實(shí)也不斷地發(fā)生著改變，在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)背景下，只是提供單一方面的醫(yī)療服務(wù)。然而，在新的形勢下，實(shí)現(xiàn)的是全部人口的整體健康的服務(wù)模式，這種翻天覆地的變化，依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的工作特征，將慢病作為醫(yī)療防控的主要控制點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防和慢病的有效結(jié)合。

基層慢病醫(yī)防融合的概述

基層慢病醫(yī)防融合的特征：眾所周知，慢性疾病最主要的特征就是誘發(fā)人體生病的原因較為復(fù)雜，疾病治療的過程較長，潛伏期限較長，而且在治病的過程中伴隨產(chǎn)生的并發(fā)癥存在著不可治愈的情況。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，主要依靠醫(yī)療和衛(wèi)生兩個方面進(jìn)行防控，這滿足不了基層群眾對疾病防控的需要，針對現(xiàn)階段復(fù)雜的醫(yī)療形式很難進(jìn)行防控。這時就需要將促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床診斷、理療康復(fù)等各環(huán)節(jié)，進(jìn)行整合，形成嚴(yán)密的醫(yī)療防控閉環(huán)。

基層慢病醫(yī)防融合的原則：將提高社會群眾的健康作為基層醫(yī)療健康管理的核心內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)、促進(jìn)人們的健康管理?，F(xiàn)階段，尤其是針對高血壓等慢性疾病作為基層衛(wèi)生工作開展的推動力，將各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村作為基層慢病醫(yī)防融合的信息管控的方向。針對慢性疾病作為健康管理工作的重點(diǎn)。在新醫(yī)改的模式下，實(shí)施家庭醫(yī)生的簽約模式，能有效地強(qiáng)化公共基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷的推進(jìn)治療疾病向健康管理的方向改變，把現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷的滲透到基層慢病醫(yī)防融合工作中，構(gòu)建完善的對疾病的預(yù)防、治療、管控的衛(wèi)生體系，給群眾提供更加高質(zhì)量的健康管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

基層慢病醫(yī)防融合的必要性

在現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)過程中，如糖尿病、高血壓等慢性疾病是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要對象。近年來，慢性病發(fā)病的人數(shù)在不斷地上升，而且患病人數(shù)還在不斷激增、死亡人數(shù)也在增多。為更多的社會公眾提供防護(hù)、治療、管控一體化的健康服務(wù)，不僅能提升基層醫(yī)療服務(wù)整體水平，而且符合廣大的人民群眾對健康的需求。一方面，慢病醫(yī)防融合提高了對健康服務(wù)的質(zhì)量，不斷地提高基本醫(yī)療與衛(wèi)生和基層各醫(yī)療資源的相互融合。另一方面，對推動分級診療、簽約服務(wù)等醫(yī)改工作的實(shí)施，起到守護(hù)基層群眾健康的重要意義。

基層慢病醫(yī)防融合存在的問題

基層慢病醫(yī)防融合制度的缺失：要構(gòu)建完善的基層慢病醫(yī)防融合制度體系，就要將預(yù)防疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及各基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效的融合在一起，實(shí)現(xiàn)三者之間的相互合作，建立完善的基層慢病醫(yī)防融合體系，將基層慢病醫(yī)防融合的工作落實(shí)到實(shí)處。現(xiàn)階段該項工作在開展的過程中，廣大群眾的醫(yī)防需求激烈增長，而從事相關(guān)工作的醫(yī)師隊伍數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求。多數(shù)的醫(yī)生在實(shí)現(xiàn)健康管理工作的過程中，沒有實(shí)際的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，再加上群眾的認(rèn)同感不夠，根本不能開展有效的管理工作，基層慢病醫(yī)防融合制度缺失，無形中加劇了信息化建設(shè)困難、落實(shí)不了醫(yī)改政策等難題[1]。

基層慢病醫(yī)防融合實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的落后：在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷推行發(fā)展的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生和醫(yī)療兩個部分是分離開來的。職責(zé)的分工、考核標(biāo)準(zhǔn)都存在著不同，這樣就限制了基層慢病醫(yī)防融合工作的開展。在現(xiàn)有的管理標(biāo)準(zhǔn)下，制定的管理內(nèi)容和基層落實(shí)的工作中，出現(xiàn)明顯的差別，不能有效的實(shí)施基層慢病醫(yī)防融合的預(yù)防、治療以及管控的規(guī)范化操作流程，落后的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)不能為患者提供科學(xué)化的管控方案，對基層慢病醫(yī)防融合工作開展起到阻礙的作用。

推行基層慢病醫(yī)防融合的工作難度大：在基層慢病醫(yī)防融合改革的過程中，由于在新醫(yī)改的實(shí)施過程中，把醫(yī)療、醫(yī)療衛(wèi)生推到一個新的發(fā)展高度，對于基層慢病醫(yī)防融合思想認(rèn)識不足，過度的強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生，忽視了對基礎(chǔ)醫(yī)療的重視，致使基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)不能同步的進(jìn)行，更不能實(shí)現(xiàn)協(xié)同合作，根本實(shí)現(xiàn)不了基層慢病醫(yī)防融合的發(fā)展。再加上各信息之間在傳遞過程中，各機(jī)構(gòu)組織出現(xiàn)的分管控，信息傳遞的不及時，不利于疾病的治療和預(yù)防，加大了基層慢病醫(yī)防融合推行的工作難度。

現(xiàn)階段解決基層慢病醫(yī)防融合問題的有效途徑

實(shí)現(xiàn)基層慢病醫(yī)防融合的信息化支撐：在醫(yī)改的推動下，各醫(yī)院在建立一體化數(shù)字醫(yī)院基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)共體”的信息化建設(shè)。首先，對醫(yī)改下的社區(qū)居民可以發(fā)放免費(fèi)的健康卡，但是要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。代替各醫(yī)院或者醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)的診療卡，簡化就診流程，幫助居民在線咨詢、掛號、付費(fèi)以及實(shí)現(xiàn)化驗(yàn)、檢查報告單的自助查詢等，構(gòu)建居民健康信息內(nèi)容的共享平臺。另一方面，要借助現(xiàn)代化的科技手段，建設(shè)家庭醫(yī)生的服務(wù)工作站點(diǎn)，更好地完成服務(wù)工作、還可以通過遠(yuǎn)程門診，拓寬縣、鄉(xiāng)、村三者之間的會診渠道。這種信息化的建設(shè)主要是依據(jù)城鄉(xiāng)一體化的管理模式。對基層慢病醫(yī)防融合實(shí)施信息化的支撐，能幫助基層的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實(shí)現(xiàn)與基層公共衛(wèi)生服務(wù)的全方位的融合，能保障各城鄉(xiāng)居民的生命健康安全[2]。

構(gòu)建完善的基層慢病醫(yī)防融合的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：建立基層慢病醫(yī)防融合平臺只是醫(yī)療工作開展的基礎(chǔ)，制定完善的制度實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)能有效地規(guī)范慢病管理者的操作行為。及時地對慢病進(jìn)行診斷、防預(yù)和治療，以及在用藥的各個環(huán)節(jié)都能進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)。對糖尿病患者或者高血壓患者從醫(yī)療診斷的掛號到治療等環(huán)節(jié)都進(jìn)行嚴(yán)格制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，加強(qiáng)患者的飲食控制等，對健康信息的采集時間都進(jìn)行限定。通過以上各個環(huán)節(jié)的細(xì)化管理，對基層慢病醫(yī)防融合規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)控制，對慢病的治療成效明顯。

加強(qiáng)基層慢病醫(yī)防融合環(huán)節(jié)的工作力度：要想實(shí)現(xiàn)基層慢病醫(yī)防融合科學(xué)的發(fā)展，就要做好疾病在“防、治、管”三方面的管理工作。①對發(fā)現(xiàn)的慢性疾病患者進(jìn)行建設(shè)完善的慢性疾病檔案和醫(yī)保檔案。在對兩個檔案的管理過程中，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的管理操作，為個人提供診療管理服務(wù)。②對實(shí)行規(guī)范化管理的患者，根據(jù)自身的實(shí)際病情接受醫(yī)生提供的治療服務(wù)。相關(guān)團(tuán)隊的護(hù)士、醫(yī)生要加強(qiáng)與該患者的聯(lián)系，隨時監(jiān)測患者的病情變化。③針對不同患者的實(shí)際發(fā)病情況，規(guī)范慢病的特色專科治療，制定年度、季度的疾病輔助治療計劃，加大基層慢病醫(yī)防融合工作開展的力度。

在新時代醫(yī)改政策不斷落實(shí)的過程中，將基礎(chǔ)醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)提高到新的高度。加強(qiáng)基層慢病醫(yī)防融合，不僅有利于提高公共健康服務(wù)的質(zhì)量，而且實(shí)現(xiàn)了各區(qū)域之間醫(yī)療信息的整合。將提高群眾的健康水平作為醫(yī)療衛(wèi)生工作開展的核心，以促進(jìn)居民的健康水平作為健康管理的手段、才能更好地強(qiáng)化基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基層慢病醫(yī)防融合工作的順利開展。