醫(yī)療意外險(xiǎn)在建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系中的實(shí)踐探討

■ 段滿榮 趙鐵夫 崔 玫 王蒂楠 徐秀紅

當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，新技術(shù)新療法層出不窮，隨之而來(lái)的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的逐漸增加，加之醫(yī)患溝通不充分、患方對(duì)健康的重視及維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)使得醫(yī)患糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾加劇。當(dāng)前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過投保的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)由于醫(yī)療過失導(dǎo)致的患者人身?yè)p害的賠償責(zé)任，而對(duì)于非醫(yī)療過失導(dǎo)致的患者受到傷害，屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不予理賠范圍。既往的法律法規(guī)亦沒有相應(yīng)的賠付標(biāo)準(zhǔn)，患方若想得到賠償，只能片面地認(rèn)為醫(yī)方存著過失，從最初的投訴到醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的心理壓力增大、醫(yī)院正常的秩序受到不同程度的影響。因此，建立手術(shù)或有創(chuàng)操作的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度是當(dāng)前行之有效的緩解醫(yī)患沖突的途徑之一。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院自2015年底嘗試推行醫(yī)療意外保險(xiǎn)的工作，經(jīng)過初期的探索積累了一些經(jīng)驗(yàn)，在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患矛盾中起到了一定的積極作用。在相關(guān)政策支持方面一直苦于沒有權(quán)威的依據(jù)，推進(jìn)工作進(jìn)入瓶頸期。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》自2018年10月1日起施行。其中第七條:“國(guó)家建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)[1]?！弊源耍t(yī)療意外保險(xiǎn)正式從行政法規(guī)的角度得到政府認(rèn)可，相信醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)行業(yè)會(huì)抓住機(jī)遇，共同完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制。

1 醫(yī)療意外險(xiǎn)定義

醫(yī)療意外保險(xiǎn)是指在保險(xiǎn)期間內(nèi)，患者在接受診療過程中，因發(fā)生醫(yī)療意外導(dǎo)致死亡和殘疾、并發(fā)癥等不良后果，保險(xiǎn)公司按約定支付相應(yīng)保險(xiǎn)金的一種人身意外保險(xiǎn)[2]。為了避免此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)療意外保險(xiǎn)接踵而來(lái)，成為解決手術(shù)及有創(chuàng)操作意外、不可抗力等因素導(dǎo)致的人身?yè)p害糾紛的一項(xiàng)重要措施。發(fā)生醫(yī)療意外時(shí)，患者本人的人身?yè)p失及其親屬遭受的財(cái)產(chǎn)損失將會(huì)由保險(xiǎn)公司給予相應(yīng)賠付，在一定程度上減輕了患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，同時(shí)也在更大程度上減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的矛盾沖突，起到了緩解醫(yī)患矛盾的重要補(bǔ)充作用。

2 醫(yī)療意外險(xiǎn)推廣歷程及困境

2.1 政策的不確定

早在2005年，醫(yī)療意外險(xiǎn)在我國(guó)曾經(jīng)有過試行[3]，但由于一些醫(yī)院違規(guī)利用工作便利幫助保險(xiǎn)公司推銷產(chǎn)品，極大地?fù)p害了患者利益、造成不利的社會(huì)影響，醫(yī)療意外保險(xiǎn)在原衛(wèi)生部于2008年發(fā)布通知暫停后一度銷聲匿跡[4]。直到2013年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布消息稱將協(xié)同保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣醫(yī)療意外險(xiǎn)，某些省市的部分醫(yī)院重新開始推行此項(xiàng)工作。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委相繼提出“推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，探索醫(yī)療意外險(xiǎn)”“加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外險(xiǎn)管理”[5]，加之《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，表明醫(yī)療意外保險(xiǎn)已經(jīng)引起政府有關(guān)部門的認(rèn)可及高度重視，其積極緩解醫(yī)患矛盾的作用正逐漸得到驗(yàn)證和肯定。

2.2 來(lái)自醫(yī)患雙方的困難

2.2.1 醫(yī)方。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育及繼續(xù)教育中，沒有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施的培訓(xùn)，導(dǎo)致有些醫(yī)生術(shù)前談話流于形式，沒有充分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及分擔(dān)，患方購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)的積極性不高[6]。一些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己推薦醫(yī)療意外險(xiǎn)就等同于保險(xiǎn)公司推銷人員，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)醫(yī)療意外險(xiǎn)所持態(tài)度冷漠。醫(yī)院沒有設(shè)立相應(yīng)業(yè)務(wù)用房供保險(xiǎn)公司使用，僅將投保點(diǎn)設(shè)在醫(yī)院某個(gè)角落，也會(huì)影響到醫(yī)療意外險(xiǎn)的推廣實(shí)施。

2.2.2 患方。大部分患者不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)治療結(jié)果的期望值過高，而對(duì)醫(yī)療過程的意外認(rèn)識(shí)不足。加之廣告及傳媒過于渲染手術(shù)/治療的成功，降低了患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)為沒有必要花額外的錢購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)。更有患者及其家屬因傳統(tǒng)思想的束縛，認(rèn)為醫(yī)療意外險(xiǎn)是一種“魔咒”，對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)看法各異不能達(dá)成一致意見，均不會(huì)購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)。

2.3 媒體對(duì)意外險(xiǎn)推廣的影響

有的媒體對(duì)醫(yī)療意外險(xiǎn)報(bào)道不全面，曾片面報(bào)道醫(yī)療意外險(xiǎn)購(gòu)買及理賠過程，導(dǎo)致公眾對(duì)醫(yī)療意外險(xiǎn)敬而遠(yuǎn)之。另外，患方對(duì)醫(yī)療的期望值過高，主流媒體對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)宣傳力度不足，也影響了醫(yī)療意外險(xiǎn)的大范圍推廣。

2.4 發(fā)育不成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)

以商業(yè)保險(xiǎn)緩解醫(yī)患矛盾在國(guó)外已經(jīng)比較普及，其在國(guó)內(nèi)的推廣卻步履艱難。雖然在北京有多家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司紛紛參與醫(yī)療意外保險(xiǎn)這個(gè)前景廣闊的市場(chǎng)，但該保險(xiǎn)市場(chǎng)在經(jīng)營(yíng)過程中，也存在眾多缺陷[7]。

例如：產(chǎn)品險(xiǎn)種少，只涉及了部分專業(yè)技術(shù)，不能涵蓋所有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；缺乏了解醫(yī)療、保險(xiǎn)及法律方面專業(yè)知識(shí)的跨學(xué)科人才；理賠金額相對(duì)較低、某些醫(yī)療意外險(xiǎn)只能在患者出現(xiàn)死亡、傷殘或需要再次手術(shù)時(shí)、甚至還需要患者自行進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定才予以理賠。多種因素導(dǎo)致患方缺乏投保積極性，不能達(dá)到分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。

3 醫(yī)療意外險(xiǎn)在北京友誼醫(yī)院運(yùn)行情況

3.1 總體情況

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院自2015年底開始與某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)行洽商，嘗試合作開展醫(yī)療意外險(xiǎn)的推廣。最初從保險(xiǎn)公司在外院推廣成熟的心外科、心內(nèi)科、骨科、血管外科及神經(jīng)外科5個(gè)臨床科室開始合作，由于醫(yī)患雙方的接受情況，推廣工作舉步維艱。2016年4月，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)院院長(zhǎng)的倡導(dǎo)及要求下，作為醫(yī)院當(dāng)年提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措之一，強(qiáng)力推進(jìn)了消化內(nèi)鏡操作醫(yī)療意外保險(xiǎn)的工作。醫(yī)院醫(yī)患辦制定工作計(jì)劃、具體部署落實(shí)，與保險(xiǎn)公司通過對(duì)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心工作量及出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的數(shù)據(jù)分析，率先推行了消化內(nèi)鏡操作的醫(yī)療意外保險(xiǎn)。

3.2 效果

醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心在實(shí)施醫(yī)療意外保險(xiǎn)前，2015年年度工作量46 193人次，因出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥到醫(yī)院醫(yī)患辦投訴要求醫(yī)療損害賠償6例，5例經(jīng)過北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解或法院判決后獲得賠償。2017年正式實(shí)施醫(yī)療意外保險(xiǎn)后，全年工作量58 811人次，因出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥到醫(yī)患辦投訴患者1例，經(jīng)法院判決后獲得賠償。

從此以后，醫(yī)療意外險(xiǎn)在醫(yī)院內(nèi)部的推行工作隨著消化內(nèi)鏡險(xiǎn)種開展逐步漸入佳境。以2018年全年數(shù)據(jù)為例，全年6個(gè)臨床科室的患者投保醫(yī)療意外險(xiǎn)530例，總投保金額37.4萬(wàn)，獲得理賠21例，理賠金額總計(jì)50萬(wàn)，賠付率133.6%。2018年獲得醫(yī)療意外險(xiǎn)理賠的21例患者中，除了一位患者到醫(yī)院醫(yī)患辦公室理性維權(quán)，其他20位患者及家屬均沒有投訴。

實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在與患方進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估談話過程中，針對(duì)病情及可能發(fā)生的意外建議患者自愿購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)。這個(gè)醫(yī)患溝通及談話的過程既提醒了醫(yī)方對(duì)該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重新認(rèn)識(shí)，同時(shí)也增強(qiáng)了患方對(duì)手術(shù)意外的了解，針對(duì)意外險(xiǎn)的醫(yī)患溝通過程成為醫(yī)患雙方共同提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及降低患方過高期望值的過程。發(fā)生意外后，在一定程度上減輕了患方因治療并發(fā)癥所造成的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)減少了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)壓力，提升其責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

醫(yī)療意外保險(xiǎn)理賠程序不同于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，無(wú)論醫(yī)療意外是否是醫(yī)方的過失，當(dāng)患者接受手術(shù)或有創(chuàng)操作出現(xiàn)并發(fā)癥、造成殘疾甚至死亡，患方都可以直接申請(qǐng)從投保的保險(xiǎn)公司得到補(bǔ)償?；挤将@得全面的風(fēng)險(xiǎn)保障，同時(shí)也減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)負(fù)擔(dān)，降低運(yùn)營(yíng)成本。作者認(rèn)為，多重保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展實(shí)施，既維護(hù)了醫(yī)患和諧和社會(huì)穩(wěn)定，也降低了醫(yī)務(wù)人員的心理壓力。

4 借力《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，完善醫(yī)療意外保險(xiǎn)

4.1 政府積極引導(dǎo)，為意外險(xiǎn)的推廣提供政策保障

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，將使行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)及投保醫(yī)療意外險(xiǎn)支持力度及理解能力上有所提高。但僅僅依靠市場(chǎng)自發(fā)力量還不足以推動(dòng)意外險(xiǎn)的快速發(fā)展，政府部門應(yīng)居主導(dǎo)地位，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)管，同時(shí)要促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的規(guī)范化發(fā)展。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推廣，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的重視起到至關(guān)重要的作用。職能部門積極與保險(xiǎn)公司合作，逐步推進(jìn)醫(yī)療意外險(xiǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的全面應(yīng)用，將醫(yī)療糾紛從以往的重視事后處理，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防。全面落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，提高全體醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，樹立醫(yī)療意外保險(xiǎn)是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益重要措施的觀念。

在醫(yī)院病房、門診、住院服務(wù)中心、手術(shù)室及內(nèi)鏡中心等重要地點(diǎn)設(shè)立宣傳屏或展板宣傳，提供宣傳手冊(cè)，宣傳推行醫(yī)療意外險(xiǎn)。線下購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)的同時(shí)，可以嘗試線上購(gòu)買方式，滿足不同患者的購(gòu)買習(xí)慣。醫(yī)院管理部門深入手術(shù)科室、消化中心組織專題培訓(xùn)，向相關(guān)醫(yī)務(wù)人員介紹醫(yī)療意外險(xiǎn)，定期總結(jié)分析數(shù)據(jù)，分享經(jīng)典案例。在醫(yī)生組長(zhǎng)會(huì)及新員工培訓(xùn)時(shí)介紹意外險(xiǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范功能，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)。另外，在推廣成熟險(xiǎn)種的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科，與保險(xiǎn)公司合作分析數(shù)據(jù)，開發(fā)新的險(xiǎn)種。

4.3 保險(xiǎn)行業(yè)加強(qiáng)規(guī)范管理

保險(xiǎn)公司需要轉(zhuǎn)變理念，工作人員應(yīng)提高業(yè)務(wù)水平及服務(wù)能力，加強(qiáng)行業(yè)自律及培訓(xùn)。隨著《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)患者參加購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)的鼓勵(lì)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的多元化以及隨著大環(huán)境的改善，醫(yī)療意外保險(xiǎn)有望更加順利地推廣。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)宣傳，規(guī)范銷售渠道

要規(guī)范各類宣傳渠道對(duì)于醫(yī)療行業(yè)公正客觀地評(píng)價(jià)，對(duì)治療效果不夸大其詞，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要正確認(rèn)識(shí)，不要刻意隱瞞。醫(yī)療意外保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)行政府主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)、患方自愿購(gòu)買的方式。保險(xiǎn)公司應(yīng)該在醫(yī)院設(shè)有專門的客服人員，就相關(guān)的國(guó)家政策、保險(xiǎn)條款對(duì)患方答疑解惑及出險(xiǎn)后的協(xié)助理賠工作。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)是患者人身?yè)p害賠償?shù)膬蓚€(gè)保險(xiǎn)渠道，以不同的方式給患者和醫(yī)院提供相應(yīng)的保障，醫(yī)患沖突可更加順利地化解。醫(yī)療意外保險(xiǎn)作為新的保障渠道，在其探索發(fā)展的同時(shí)，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，可以使醫(yī)療行業(yè)、保險(xiǎn)行業(yè)及公眾正確地認(rèn)識(shí)到多元化保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)作用，制定出行之有效的運(yùn)作模式，逐步使醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)患沖突的陰霾中走出來(lái)，共同構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。