發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策與我國(guó)的實(shí)踐研究

■ 劉 昉 匡莉萍 張紅培 段秀娥

2 009年新醫(yī)改啟動(dòng)后，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以正式身份進(jìn)入萌芽期，國(guó)家多項(xiàng)利好政策的出臺(tái)，也為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)營(yíng)造了良好的社會(huì)氛圍。黨的十八屆三中全會(huì)在對(duì)醫(yī)改深入推進(jìn)提出全面部署的同時(shí)，明確提出“允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。2011年原衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員到基層和農(nóng)村執(zhí)業(yè)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開始進(jìn)入探索期；2014年11月，《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》發(fā)布，明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的界定：醫(yī)師在有效注冊(cè)期內(nèi)在兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為，通過明確定位、簡(jiǎn)化流程、優(yōu)化氛圍、放寬政策，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開始進(jìn)入發(fā)展期，并成為新醫(yī)改的亮點(diǎn)。2016年在修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中，對(duì)在職醫(yī)師可以開辦診所、多處行醫(yī)放開了政策；在此基礎(chǔ)上，于2017年全面修改了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》，制定了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)鋪平了道路。

在中國(guó)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)從20世紀(jì)80年代的兼職到新醫(yī)改確定的正式身份，再到健康中國(guó)時(shí)代的規(guī)范發(fā)展，日漸成為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。但整體而言，我國(guó)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚處于初級(jí)階段，管理規(guī)范、制度安排、法律配套等方面相對(duì)滯后，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家和港臺(tái)地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)歷長(zhǎng)期的發(fā)展，在行業(yè)管理和制度安排方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)科學(xué)化發(fā)展具有重要的借鑒意義。

1 部分國(guó)家相關(guān)管理現(xiàn)狀和制度安排

1.1 加拿大

加拿大不允許醫(yī)生進(jìn)行雙執(zhí)業(yè)[1]。全科醫(yī)生全部為自聘，并經(jīng)營(yíng)自己的診所[2]。根據(jù)醫(yī)生提供給患者的服務(wù)項(xiàng)目，省醫(yī)療保險(xiǎn)具體結(jié)算。一般/家庭醫(yī)生可以直接轉(zhuǎn)診病人到醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)生。在這兩種情況下，家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生可以按照病人需要進(jìn)入醫(yī)院就診或操作手術(shù)，然后通過省醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。醫(yī)生不必承擔(dān)醫(yī)院中產(chǎn)生的其他醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用[1]。醫(yī)生允許執(zhí)行遠(yuǎn)程醫(yī)療。遠(yuǎn)程醫(yī)療多用于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或醫(yī)生間交流放射檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行多方診療[1]。

加拿大公立醫(yī)院由省政府經(jīng)費(fèi)資助。約30%的加拿大醫(yī)療服務(wù)為自費(fèi)（個(gè)人支出或私人保險(xiǎn)），主要為處方藥、眼科配鏡和牙醫(yī)，它們不與政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)重疊[3]?；颊卟辉试S通過自費(fèi)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)自行購(gòu)買公共醫(yī)療覆蓋的服務(wù)，因而不能通過“插隊(duì)”獲得醫(yī)療服務(wù)[1]。

各省醫(yī)療監(jiān)管部門負(fù)責(zé)頒發(fā)醫(yī)生正式執(zhí)業(yè)牌照與職業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)管，如安大略省醫(yī)師與外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（CPSO）。不同省份的醫(yī)療監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)生診療規(guī)范制定專業(yè)性指南。若出現(xiàn)懷疑醫(yī)生不規(guī)范執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，一般民眾也可提交投訴至各省醫(yī)療監(jiān)管部門，醫(yī)療監(jiān)管部門經(jīng)過調(diào)查可以對(duì)醫(yī)生進(jìn)行處分吊銷執(zhí)照。各省醫(yī)療監(jiān)管部門發(fā)布關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)業(yè)相關(guān)規(guī)定，監(jiān)管部門（CPSO）接受遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)投訴。[1]

1.2 英國(guó)

英國(guó)NHS全職醫(yī)師允許私人開業(yè)。根據(jù)2003年11月正式實(shí)施的新醫(yī)師合同規(guī)范，對(duì)NHS以外的私人開業(yè)收入不再做出任何限制，但是私人開業(yè)將影響醫(yī)師在NHS的漲薪[4]。此外，配合新規(guī)的出臺(tái)，英國(guó)衛(wèi)生部制定了“私人開業(yè)指南—NHS醫(yī)師診療推薦標(biāo)準(zhǔn)”，以便幫助醫(yī)師協(xié)調(diào)NHS工作和私人開業(yè)活動(dòng)，鼓勵(lì)私人開業(yè)活動(dòng)的開放和透明，醫(yī)師同時(shí)被要求公開私人開業(yè)的相關(guān)信息。

在英國(guó)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)可以說是“4+1”模式，也就是醫(yī)師每周在公立醫(yī)院工作5個(gè)工作日，4天在本公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，1天可以選擇在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)[5]。

英國(guó)NHS醫(yī)師私人開業(yè)必須遵循以下原則[6]：（1）NHS醫(yī)師和NHS雇傭機(jī)構(gòu)應(yīng)該形成一種伙伴關(guān)系,防止私人開業(yè)和NHS工作之間的利益沖突，雙方也共同協(xié)商避免或者降低遇見利益沖突的風(fēng)險(xiǎn)。（2）NHS雇主一定程度上可以自行裁定允許部分醫(yī)師在承擔(dān)NHS職責(zé)的同時(shí)，允許私人開業(yè)。但必須確保醫(yī)師其私人開業(yè)不會(huì)影響到NHS本職工作。私人開業(yè)醫(yī)師必須確保服務(wù)的提供基于明確的醫(yī)療知識(shí)，并且獲得雇主的許可。（3）醫(yī)師在履行NHS職責(zé)期間，不得在與病人交流中提及提供私人服務(wù)的內(nèi)容，也不能要求其他NHS雇員代表其與患者進(jìn)行類似溝通。(4)除了臨床緊急情況，醫(yī)師在履行NHS職責(zé)期間，不得為患者安排提供私人診療服務(wù)，或者代由其他NHS雇員協(xié)助，除非作為NHS機(jī)構(gòu)所認(rèn)可的私人患者。(5)尋求私人服務(wù)的患者可隨時(shí)要求將其身份轉(zhuǎn)為NHS患者。接受私人診療服務(wù)而后轉(zhuǎn)換身份的患者，不應(yīng)該與其他NHS患者有差別性待遇，并自動(dòng)加入候診名單，不得有優(yōu)先其他患者的差別性待遇。

1.3 澳大利亞

澳大利亞1973年開始實(shí)施的《醫(yī)療保險(xiǎn)方案》第19（2）規(guī)定，公立醫(yī)院的專科醫(yī)師享有個(gè)體行醫(yī)的權(quán)力。昆士蘭州政府2012年9月專門針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)師在私營(yíng)部門執(zhí)業(yè)的相關(guān)責(zé)權(quán)利及執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管等事宜發(fā)布了《專科醫(yī)生在私營(yíng)部門執(zhí)業(yè)的福利權(quán)益規(guī)定》（B48號(hào)文件）[7]。根據(jù)這個(gè)文件，公立醫(yī)院的專科醫(yī)師可以在工作業(yè)余時(shí)間，在不影響原單位工作績(jī)效并履行衛(wèi)生部賦予職責(zé)的前提下，開展個(gè)體執(zhí)業(yè)行為，在私營(yíng)部門或其他機(jī)構(gòu)供職。

為了更好地監(jiān)管醫(yī)生個(gè)體行醫(yī)行為，昆士蘭州在州政府層面成立了個(gè)體執(zhí)業(yè)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理相關(guān)工作的開展，并向州衛(wèi)生部部長(zhǎng)提供政策建議等。維多利亞州藥品福利清單（MBS）也出臺(tái)了相關(guān)文件，規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)師治療私人患者可以報(bào)銷有關(guān)藥品費(fèi)用。

1.4 瑞典

瑞典允許醫(yī)生進(jìn)行雙執(zhí)業(yè)，但明確規(guī)定醫(yī)生不能在任何情況下在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中治療私人病人。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者如家庭醫(yī)生在瑞典沒有嚴(yán)格把關(guān)（控制病人是否應(yīng)該接受專科治療）的作用，患者可自行選擇?？漆t(yī)生診療，但診療費(fèi)用比普通家庭醫(yī)生高[8]。

在瑞典，大部分醫(yī)院采取遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療通常使用于遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，最常見的遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域是放射結(jié)果傳送進(jìn)行多方會(huì)診[9]。在瑞典，遇有患者對(duì)醫(yī)生的投訴，都由政府機(jī)構(gòu)衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部的醫(yī)療責(zé)任委員會(huì)（HSAN）進(jìn)行處理[7]。

1.5 丹麥

丹麥的醫(yī)療系統(tǒng)為全民公費(fèi)醫(yī)療[10]。丹麥的全科醫(yī)生為自聘，政府根據(jù)醫(yī)生管理患者名單和項(xiàng)目，給予醫(yī)生費(fèi)用的支付；醫(yī)院的醫(yī)生為聘用制，允許醫(yī)生雙執(zhí)業(yè)，且目前還沒有發(fā)布對(duì)于雙執(zhí)業(yè)的限制[11-12]。

丹麥遠(yuǎn)程醫(yī)療近年來也發(fā)展迅速，特別是遠(yuǎn)程家庭護(hù)理，主要服務(wù)于長(zhǎng)期慢性病或偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。遠(yuǎn)程醫(yī)療也多用于醫(yī)療專業(yè)人士之間的溝通、視頻會(huì)議和專家咨詢[13]。

在丹麥，國(guó)家病人權(quán)利和申訴機(jī)關(guān)為處理病人維護(hù)醫(yī)療服務(wù)權(quán)益與投訴的單一處理機(jī)構(gòu)，不管是公立醫(yī)院，還是私立醫(yī)院或者丹麥醫(yī)療體系中的其他醫(yī)生，患者均可以通過申訴機(jī)關(guān)對(duì)以上三類醫(yī)生投訴來維護(hù)自己的病人權(quán)利[13]。

2 我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)相關(guān)管理現(xiàn)狀和制度安排

2.1 香港

根據(jù)《醫(yī)生注冊(cè)條例》，我國(guó)負(fù)責(zé)醫(yī)生的注冊(cè)及專業(yè)紀(jì)律事宜，籍以維持醫(yī)生的專業(yè)水平，為市民提供保障。患者看病一般首選私人診所，很多醫(yī)生也把私人診所作為理想的執(zhí)業(yè)目標(biāo)。但是，在我國(guó)香港地區(qū)很少有醫(yī)生愿意既在公立醫(yī)院上班，同時(shí)又開私人診所的現(xiàn)象[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在香港1.2萬名醫(yī)師中，40%在公立醫(yī)院和機(jī)構(gòu)任職，60%則選擇到私營(yíng)醫(yī)院或自己開診所[15]。

醫(yī)務(wù)委員會(huì)獲授權(quán)對(duì)違反《醫(yī)生注冊(cè)條例》所載違紀(jì)行為的注冊(cè)醫(yī)生施加紀(jì)律處分。醫(yī)生如果犯有違紀(jì)行為，其姓名可從普通科醫(yī)生名冊(cè)中被刪除，在除名期間行醫(yī)屬刑事犯罪。

2.2 臺(tái)灣

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。根據(jù)臺(tái)灣地區(qū)的相關(guān)規(guī)定，要求醫(yī)師應(yīng)必須在所在地主管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。但急救、事前請(qǐng)示批準(zhǔn)的、應(yīng)邀參加的專家會(huì)診、醫(yī)院之間的互相支持等特殊事項(xiàng)不包含在內(nèi)。相關(guān)規(guī)定明確執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定為一處。

3 啟示

3.1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不具有普遍性

盡管上述國(guó)家和地區(qū)大都允許醫(yī)師開展類似于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的雙執(zhí)業(yè)或私人開業(yè)行為，但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不具有普遍性。如加拿大和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，我國(guó)香港地區(qū)醫(yī)生既在公立醫(yī)院上班，又開私人診所的情況也非常少。

3.2 以保障原單位的工作量和績(jī)效為前提條件

英國(guó)和澳大利亞的相關(guān)管理制度提示，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)不影響原單位工作，在保障原單位的工作量和績(jī)效的前提下進(jìn)行。如英國(guó)規(guī)定雙執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須確保其私人開業(yè)不會(huì)影響到NHS本職工作。澳大利亞規(guī)定公立醫(yī)院的?？漆t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)在不影響原單位工作績(jī)效并履行衛(wèi)生部賦予職責(zé)的前提下，在業(yè)余時(shí)間進(jìn)行。

3.3 在公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)不應(yīng)混入私人執(zhí)業(yè)行為

英國(guó)和瑞典的相關(guān)管理制度提示，醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)不應(yīng)混入私人執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)生的私人病人在公立醫(yī)院也不應(yīng)享有任何特權(quán)。如英國(guó)規(guī)定，醫(yī)師在履行NHS職責(zé)期間，不得在與病人交流中提及提供私人服務(wù)的內(nèi)容，不得為患者安排提供私人診療服務(wù)，接受私人診療服務(wù)而后轉(zhuǎn)換身份的患者，不得有優(yōu)先其他患者的差別性待遇。瑞典規(guī)定，醫(yī)生不能在任何情況下在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中治療私人病人。

3.4 應(yīng)對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管

各相關(guān)管理制度提示，應(yīng)對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，以保障患者的合法權(quán)益。加拿大規(guī)定，一般民眾可提交投訴至各省醫(yī)療監(jiān)管部門，醫(yī)療監(jiān)管部門經(jīng)過調(diào)查可以對(duì)醫(yī)生進(jìn)行處分吊銷執(zhí)照。丹麥規(guī)定，患者可通過國(guó)家病人權(quán)利和申訴機(jī)關(guān)對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)生，及丹麥醫(yī)療體系內(nèi)的其他醫(yī)生進(jìn)行投訴。我國(guó)香港地區(qū)規(guī)定，醫(yī)生如果犯有違紀(jì)行為，其姓名可從普通科醫(yī)生名冊(cè)中被刪除，在除名期間行醫(yī)屬刑事犯罪。

4 對(duì)我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)行醫(yī)的建議

4.1 強(qiáng)化政策和管理層面的執(zhí)行

2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委第13號(hào)令頒布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，明確規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須執(zhí)行：一是實(shí)施醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)制度；二是擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要備案；三是醫(yī)師變更注冊(cè)信息實(shí)行網(wǎng)上辦理。這些規(guī)定進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理和約束，同時(shí)也準(zhǔn)許了簡(jiǎn)便多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注冊(cè)手續(xù)。但不容忽視的是，還要強(qiáng)化政府監(jiān)管部門的職能，建議積極探索新形勢(shì)下如何做好對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)行醫(yī)的監(jiān)督管理，使醫(yī)政醫(yī)管和綜合監(jiān)督部門共同打造執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)范化管理。

4.2 強(qiáng)化法律法規(guī)層面的執(zhí)行

根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，不斷強(qiáng)化醫(yī)師的法律意識(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、職業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍開展相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)，并遵守“確定一個(gè)機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”要求，完成好第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的工作任務(wù)。同時(shí)，最大限度地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源流動(dòng)起來，施行醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。因此，建議衛(wèi)生管理部門應(yīng)對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)條件、專業(yè)水平及服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量等進(jìn)行評(píng)估，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此執(zhí)業(yè)醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，必須遵守完善的法律規(guī)定和嚴(yán)格的管理制度，樹立“不求為我所有，但求為我所用”的新型管理思路，醫(yī)療活動(dòng)中要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度為患者服務(wù)，堅(jiān)決杜絕以贏利為目的的多點(diǎn)行醫(yī)行為。

4.3 強(qiáng)化考核標(biāo)準(zhǔn)的制定和落實(shí)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的行為要通過完善的考核機(jī)制來驗(yàn)證。我國(guó)在實(shí)施多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的同時(shí)，應(yīng)借鑒成功的管理經(jīng)驗(yàn)，建議制定完善的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件和考評(píng)制度，包括醫(yī)療水平和道德水準(zhǔn)等，并按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，從而保證醫(yī)療質(zhì)量[16]。如美國(guó)衛(wèi)生部門對(duì)兼職醫(yī)生設(shè)定包括技術(shù)和道德標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行隨訪，每年實(shí)行年檢。隨訪內(nèi)容包括兼職醫(yī)生的治療成功率、死亡率及發(fā)生并發(fā)癥等情況，并按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)。若兼職醫(yī)師考核不合格，主管部門將隨時(shí)取消其兼職資格。除嚴(yán)格的管理制度外，國(guó)外醫(yī)院對(duì)允許醫(yī)生兼職都建有相對(duì)完善的醫(yī)療與保險(xiǎn)制度，用來防范或降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，只有不斷完善符合中國(guó)特色的醫(yī)療市場(chǎng)需求，才能有利于使有限的醫(yī)療資源得到均衡、高效的利用，才能有利于基層患者方便就醫(yī)，有效緩解看病難、看病貴等問題，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)和醫(yī)生的雙贏。