扁桃體窩血管走行分布在扁桃體切除手術(shù)中的應(yīng)用研究

鄒貴龍 鄧碧凡(通信作者) 廖敏 高波 邱榮敏 張?jiān)乒?/p>

542899廣西賀州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西賀州

扁桃體切除術(shù)作為治療慢性扁桃體炎和扁桃體肥大的有效手段，是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，手術(shù)技巧及操作難度不高。影響手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素包括控制術(shù)中出血、減少副損傷和避免術(shù)后出血。以往，臨床多采用剝離法和擠切法等傳統(tǒng)方法進(jìn)行手術(shù)，雖具有操作簡(jiǎn)單、快捷等優(yōu)勢(shì)，但易導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增多，進(jìn)而易引發(fā)其出現(xiàn)焦慮緊張心理[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用低溫等離子射頻消融、超聲刀、電刀、激光等微創(chuàng)技術(shù)，這些技術(shù)不僅能促進(jìn)操作人員獲得清晰的術(shù)野結(jié)構(gòu)和保證扁桃體得到完全切除，同時(shí)還能促進(jìn)患者術(shù)中出血量明顯減少和防止術(shù)后發(fā)生再出血，這主要是因?yàn)槠渥裱吮馓殷w血管走行分布原理。我院通過(guò)在扁桃體切除手術(shù)中應(yīng)用扁桃體窩血管走行分布特征，對(duì)2016年10月-2018年8月收治的患者進(jìn)行治療操作，取得了滿意效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2016年10月-2018年8月收治行雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)患者100 例，男51例，女49 例；年齡13～67 歲，平均(31.10±11.97)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)指征[2]；②簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在扁桃體手術(shù)禁忌證；②存在血生化、血常規(guī)、凝血檢查異常。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，墊起肩部，行全身麻醉后，將Davis 開(kāi)口器置入，使術(shù)區(qū)扁桃體充分暴露；采用電刀及凝切法行扁桃體切除術(shù)，輸出功率為10～15 W，模式為電凝，在扁桃體上極腭咽弓和腭舌弓交界處采用電刀頭將黏膜切開(kāi)，使扁桃體上極暴露，再用扁桃體鉗將上極夾住牽拉至內(nèi)部，直至咽縮肌和扁桃體后被膜間的間隙暴露，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)扁桃體的供血?jiǎng)用}進(jìn)行電凝止血，從上至下沿扁桃體被膜層切割分離，將扁桃體完整切除。完成上述操作后，根據(jù)吸引器中的血及壓迫止血棉球的重量對(duì)出血量進(jìn)行估算，并以切除雙側(cè)扁桃體時(shí)間及止血時(shí)間之和計(jì)算手術(shù)時(shí)間。由同一術(shù)者完成手術(shù)操作。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

本組100 例患者，手術(shù)時(shí)間為(26.03±5.74)min，術(shù)中出血量為(3.25±1.98)mL，且術(shù)后未殘留扁桃體組織和發(fā)生大出血，術(shù)后可見(jiàn)扁桃體窩創(chuàng)面色澤正常、平整、光滑，較少焦痂和血管波動(dòng)性出血，軟腭、腭咽弓及腭舌弓周圍組織未出現(xiàn)明顯損傷；術(shù)后1～2 d，患者出現(xiàn)輕微咽痛、腭咽弓、腭舌弓及懸雍垂腫脹癥狀，自述不適感較輕微，可耐受，未作處理。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)出血，5～6 d 后痊愈出院，出院后進(jìn)行1 個(gè)月隨訪，患者癥狀明顯改善，扁桃體窩基本愈合，未發(fā)生繼發(fā)性出血，扁桃體窩底未出現(xiàn)明顯淋巴濾泡增生，且患者吞咽、咀嚼、發(fā)音及呼吸功能均正常。

討 論

扁桃體是位于口咽部的淋巴器官，而咽部又是消化道上端和呼吸道的共同通道，這種特殊的解剖位置使得扁桃體一旦發(fā)生問(wèn)題，會(huì)對(duì)患者機(jī)體各個(gè)器官功能產(chǎn)生不利影響。例如，當(dāng)患者出現(xiàn)扁桃體過(guò)度肥大、慢性扁桃體炎、扁桃體周膿腫、扁桃體角化癥、扁桃體良性腫瘤等疾病時(shí)，不僅會(huì)影響吞咽功能，導(dǎo)致說(shuō)話含糊不清和妨礙正常呼吸，同時(shí)還易引發(fā)患者出現(xiàn)鼻竇炎、中耳炎、頜下淋巴結(jié)炎等鄰近組織器官病變；另外還可能誘發(fā)患者發(fā)生不明原因的長(zhǎng)期低熱、心肌炎、風(fēng)濕熱、腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他臟器病變。因此，臨床需積極探尋有效方案治療扁桃體病變，扁桃體切除術(shù)則是最佳的治療術(shù)式。

扁桃體主要包含了上極和下極、外側(cè)面(深面)、內(nèi)側(cè)面(游離面)等結(jié)構(gòu)，其中上極和下極、外側(cè)面均是由結(jié)締組織形成的被膜包裹，且外側(cè)面鄰近咽上縮肌和咽腱膜，咽腱膜與被膜之間又存在疏松結(jié)締組織可形成一定的間隙，這一間隙也被臨床稱為扁桃體周圍間隙，根據(jù)這一結(jié)構(gòu)特征，在手術(shù)過(guò)程中從上極外側(cè)將扁桃體被膜找出，可較為容易地分離出扁桃體。因此，局麻下行剝離或擠切法切除一直是切除扁桃體的傳統(tǒng)方法，該種方法雖較為便捷、簡(jiǎn)單，但易增大患者術(shù)中出血和術(shù)后扁桃體組織殘留發(fā)生概率，其中擠切法還會(huì)導(dǎo)致患者軟腭撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，上述2 種方法均有一定的局限性。腭扁桃體具有豐富的血液供應(yīng)，有5 支供應(yīng)動(dòng)脈(分別為咽升動(dòng)脈扁桃體支、面動(dòng)脈扁桃體支、腭升動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈、舌背動(dòng)脈)，均來(lái)自頸外動(dòng)脈的分支，除舌背動(dòng)脈分布在扁桃體下端外，其他4 支均分布在腭咽弓、腭舌弓，腭降動(dòng)脈為上頜動(dòng)脈的分支，分布于扁桃體上端及軟腭；腭升動(dòng)脈為面動(dòng)脈的分支，與面動(dòng)脈扁桃體支均走形于軟腭并穿入扁桃體實(shí)質(zhì)，是主要供血?jiǎng)用}；咽升動(dòng)脈發(fā)自頸外動(dòng)脈靠起始處的內(nèi)側(cè)壁，行于頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間，后經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈與咽側(cè)壁之間上行至顱底，其中扁桃體支分布至腭咽弓、腭扁桃體[2]。

采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行扁桃體切除手術(shù)時(shí)往往會(huì)對(duì)扁桃體供應(yīng)的血管產(chǎn)生一定損傷，原因?yàn)槠涫菑谋荒け砻鎸⒈馓殷w撕裂下來(lái)，極易導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)中出血情況，出血部位多發(fā)生在扁桃體下極，而且傳統(tǒng)的剝離法是在局麻下進(jìn)行，存在患者不能耐受、心理恐懼及組織損傷大的缺點(diǎn)。隨著全身麻醉技術(shù)的日臻完善，全麻下扁桃體剝離法切除術(shù)應(yīng)用于臨床，全麻后全身血管舒張，手術(shù)中更易出血[3]，可引起術(shù)中出血量多、術(shù)野不清晰及止血時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。近年來(lái)，各種新型醫(yī)療器械問(wèn)世，許多新技術(shù)、新方法應(yīng)用于臨床，耳鼻喉科醫(yī)生開(kāi)始嘗試一些安全可靠的技術(shù)應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)。目前國(guó)際上最常用的扁桃體切除方法是熱切法，其中單極電刀的使用最廣泛，使用單極電刀電凝模式切除兒童扁桃體在美國(guó)作為首選方法[4]。如低溫等離子射頻消融、超聲刀、激光等的應(yīng)用，取得了一定的研究成果，但因手術(shù)設(shè)備昂貴、成本較高等較多因素影響，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。Magdy等報(bào)道[5]，成人單側(cè)電凝手術(shù)時(shí)間為6～20 min。Wexler 等報(bào)道[6]，成人電凝組術(shù)中出血為10～40 mL。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道扁桃體切除術(shù)后出血率為0.98%～5.50%[7]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.83%～6.49%[8-10]。本研究結(jié)果顯示，采用單極電刀凝切法行扁桃體切除術(shù)，雙側(cè)切除時(shí)間為(26.03±5.74)min，術(shù)中出血量為(3.25±1.98)mL。手術(shù)時(shí)間在范圍內(nèi)，術(shù)中出血量較研究減少，部分患者幾乎不出血。經(jīng)1 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)性和原發(fā)性出血情況，且扁桃體窩愈合良好。

扁桃體的血管出血主要發(fā)生在上極、外側(cè)及下極，特別是位于上極、下極的出血，因部位隱蔽，不易暴露，傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)術(shù)中經(jīng)常需要止血，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，將極大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，切除扁桃體后對(duì)創(chuàng)面反復(fù)止血，易形成黑色的焦痂，對(duì)周圍組織損傷大，術(shù)后疼痛相對(duì)重。本研究發(fā)現(xiàn)，熟練掌握扁桃體及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)對(duì)扁桃體供血血管走行分布的研究應(yīng)用于扁桃體手術(shù)中，當(dāng)切除到血管走形位置，凝閉離斷后再逐漸切除扁桃體，從而避免出血影響術(shù)野，基本做到術(shù)野清晰，保證手術(shù)順利進(jìn)行及減少手術(shù)并發(fā)癥，具有術(shù)野清晰、操作便捷、費(fèi)用低廉、術(shù)中和術(shù)后出血發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，值得推廣使用。