胃石癥臨床病例分析31例

才馨迪 張媛(通信作者)

133000延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林延吉

資料與方法

2013年1月-2018年10月收治胃石癥患者31 例，男19 例，女12 例；年齡44～80 歲，平均64 歲；合并胃炎11 例，合并胃潰瘍8 例，合并腸梗阻17 例，其中有食用凍柿子及山楂史6 例，既往行胃大部切手術(shù)史4例，行膽囊切除術(shù)后3例。臨床表現(xiàn)多為持續(xù)性上腹痛，約數(shù)小時(shí)至1周，少數(shù)可持續(xù)1個(gè)月，合并腸梗阻患者表現(xiàn)腹痛、惡心及嘔吐、腹脹、停止排便及排氣。查體多為上腹部及臍周壓痛，少部分患者表現(xiàn)為反跳痛及肌緊張。行腹部CT及其他相關(guān)影像學(xué)檢查明確診斷者14 例，行胃鏡檢查明確診斷者17例。

治療方法及結(jié)果：入院后給予胃腸減壓、抑酸、取石、對(duì)癥、支持治療，部分患者喝可樂(lè)可以減輕癥狀。其中保守治療癥狀緩解者10 例，胃鏡下取石者6 例，手術(shù)治療15 例。術(shù)中見(jiàn)胃石多位于回盲部，大小為3 cm×2 cm×3 cm～5 cm×5 cm×6 cm 不等?；颊呔?jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。

討 論

胃石屬于消化道異物，根據(jù)攝入物的不同，常見(jiàn)的胃石主要包括毛發(fā)石、植物石、藥物石和乳酸石4 種[1]。胃石的流行率可能因種族和地理位置而異，因?yàn)橹参锸@一最常見(jiàn)的胃石種類的發(fā)生率主要反映在食物文化上。諸多原因中以進(jìn)食棗類、柿子等引起的植物性胃石更為多見(jiàn)。胃石癥常與胃內(nèi)胃液等變化有關(guān)，兒童患有胃石癥常與智力障礙、精神疾病、異食癖等有關(guān)。胃石被認(rèn)為是胃排空延遲的并發(fā)癥，易感因素包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及幽門(mén)成形術(shù)、消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、胃腸道癌、脫水及甲狀腺功能減退等[2]。這些情況導(dǎo)致胃酸減少，胃停滯，幽門(mén)功能喪失和幽門(mén)狹窄。胃石癥分為急性與慢性兩種類型。急性胃石癥患者常發(fā)生在食用大量柿子、山楂等食物后1～2 h 即出現(xiàn)癥狀。但部分患者可完全無(wú)癥狀，或存在食欲不振、上腹部不適、惡心、嘔吐，偶也可見(jiàn)腹脹、腹痛、血便、柏油樣便等。一般情況下，大多數(shù)胃石是在胃中發(fā)現(xiàn)的，但胃石有時(shí)會(huì)從胃進(jìn)入小腸，這種小腸胃石偶爾會(huì)引起腸梗阻。較大的胃石可與胃壁摩擦，進(jìn)而導(dǎo)致胃壁缺血、潰瘍，更為嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。而較小的胃石可隨著消化道進(jìn)入小腸，但多數(shù)難以通過(guò)回盲瓣，嵌頓于回腸末端，導(dǎo)致消化道梗阻。鑒于這些臨床表現(xiàn)，當(dāng)胃石癥患者存在腹痛、梗阻、惡心或嘔吐時(shí)應(yīng)考慮胃石性腸梗阻的存在，所以胃石一經(jīng)確診應(yīng)立即將其溶解或取出[3]。胃石主要通過(guò)胃鏡進(jìn)行確診，同時(shí)上腹部CT也是胃石診斷的重要檢查手段，特別是在胃石進(jìn)入腸道后以及多枚胃石的情況下，其定位診斷作用更加顯著[4]。本組患者中，保守治療癥狀緩解者10 例，胃鏡下取石者6 例，手術(shù)治療15 例，治療方式取決于患者的胃石類型及大小、病情進(jìn)展程度及其合并的并發(fā)癥。胃石癥的治療方法主要包括：藥物治療、手法碎石療法、X 線下網(wǎng)套碎石法、纖維內(nèi)鏡下碎石、體外沖擊波治療、外科手術(shù)治療。其中保守治療的方式中針對(duì)植物性胃石，常采取碳酸氫鈉治療，可單獨(dú)口服，也可同時(shí)加服等量發(fā)泡劑，可加強(qiáng)療效，縮短療程。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下取石技術(shù)越來(lái)越成熟，成為治療胃石癥的首選治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。在內(nèi)鏡治療中，給患者靜脈注射咪唑安定(0.05 mg/kg)和哌替啶(50 mg)。在整個(gè)過(guò)程中，不斷監(jiān)測(cè)心肺功能，胃石的碎裂使用的是套管、鱷魚(yú)鉗、機(jī)械碎石設(shè)備或圈套。必要時(shí)，飲用、鼻胃灌洗或內(nèi)鏡下注射可樂(lè)作為一種有效的輔助方法來(lái)溶解巨大而堅(jiān)硬的胃石。若經(jīng)保守及內(nèi)鏡治療未能緩解癥狀者，或并發(fā)較嚴(yán)重胃潰瘍、出血、穿孔或梗阻者，以采用外科手術(shù)治療為宜，包括在全麻下剖腹手術(shù)，打開(kāi)腹腔后，行胃切開(kāi)術(shù)，取下胃石，取出胃內(nèi)的其余雜質(zhì)。如果胃石嵌頓于小腸，則進(jìn)行腸內(nèi)切開(kāi)術(shù)，從小腸取出。若合并并發(fā)癥，則行局部切除吻合術(shù)或粘連松解術(shù)。據(jù)報(bào)道，內(nèi)鏡治療胃石的成功率在最近的研究中有所提高，已從71.5%上升到100%[5]。由于這一提高的成功率，通過(guò)外科手術(shù)取石相應(yīng)減少。但是，即使內(nèi)鏡下取石是一種相對(duì)成功的治療方式，但通過(guò)上述病例研究發(fā)現(xiàn)外科治療仍然有較高的成功率，在一些情況下仍然是必要的，例如腸梗阻或穿孔。

有臨床癥狀和體征的胃石所致小腸梗阻的診斷是困難的，腹部CT的使用能更準(zhǔn)確地診斷，早期手術(shù)治療胃石引起的小腸梗阻，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)防本病的發(fā)生，特別要注意既往有胃部手術(shù)史的患者，建議調(diào)整良好的飲食習(xí)慣，盡量避免空腹進(jìn)食大量柿子、黑棗等，克服嚼食毛發(fā)的怪癖，積極治療胃腸動(dòng)力性疾病以防胃石再形成。如果確診胃石應(yīng)及早治療，以免進(jìn)入空腸內(nèi)而難以行非手術(shù)治療造成病情延誤[6]。