亞砷酸聯(lián)合維甲酸誘導(dǎo)化療急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC的護(hù)理進(jìn)展

郝秀麗 陳寧 陳紅梅

252000山東省聊城市人民醫(yī)院

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)起病急，癥狀重，其雖是急性非淋巴細(xì)胞性白血病中預(yù)后最好的一種，但常合并DIC，且此種情況為患者早期死亡的主要原因[1]。目前，臨床使用亞砷酸(ATO)聯(lián)合維甲酸(ATRA)雙誘導(dǎo)分化治療APL后，完全緩解率大大提高[2]，明顯降低了死亡率。但治療過程中容易出現(xiàn)DIC，如果處理不及時或護(hù)理不當(dāng)，很可能危及生命。因此對APL合并DIC雙誘導(dǎo)分化治療期間的患者，密切觀察病情變化，積極采取有效的護(hù)理措施，使患者度過DIC期，降低早期死亡率，是保證患者順利完成治療方案、提高緩解成功率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將亞砷酸聯(lián)合維甲酸雙誘導(dǎo)分化治療APL合并DIC的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

ATO和ATRA聯(lián)合在APL中的應(yīng)用

ATO和ATRA均可單獨用于治療APL，具有死亡率低、CR率高等優(yōu)點[3]。兩藥聯(lián)用有協(xié)同促分化作用，無交叉耐藥性，可提升相互間的敏感性，對APL治療有重要意義。國內(nèi)外研究表明，ATO和ATRA聯(lián)合與單用ATO或單用ATRA治療APL初發(fā)患者相比較，可降低復(fù)發(fā)率，有效縮短CR時間，使無病生存率獲得提高，可獲得90%以上的完全緩解率。以ATRA聯(lián)合ATO為主的雙誘導(dǎo)緩解方案應(yīng)用于臨床后APL并DIC發(fā)生率顯著降低，初治病死率降至10%以下。目前，我國也將ATO和ATRA聯(lián)合治療列入不能耐受蒽環(huán)類治療的一線治療[4]。

APL合并DIC的發(fā)病機(jī)制

DIC是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重病理狀態(tài)，會呈現(xiàn)出一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程，主要是由于血小板或凝血因子在某些致病因子作用下被激活，大量促凝物質(zhì)釋放到血液中，其主要臨床表現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血，是一種獲得性出血性綜合征。而常見以急性白血病居首，尤其是APL[5]。APL易并發(fā)DIC，其原因除血小板數(shù)量減少和功能障礙外，更主要為早幼粒細(xì)胞被大量破壞時，其顆粒將大量促凝物質(zhì)釋放入血循環(huán)，激活纖溶酶原，激發(fā)或使DIC加重，危險期為治療2周內(nèi)[6]。因此積極糾正DIC，早期診斷和治療DIC是APL患者獲得緩解的關(guān)鍵。

病情觀察和護(hù)理

出血的觀察和護(hù)理：⑴凝血指標(biāo)和生命體征：早期識別DIC，利用有價值的凝血指標(biāo)對DIC的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，指導(dǎo)其他治療措施和血液制品輸注有重要意義[7]。有文獻(xiàn)報道，早期臨床觀察及凝血功能監(jiān)測在有DIC并發(fā)癥的患者中要加強(qiáng)，其能使DIC致死率獲得明顯降低，提高長期生存率[8]。注意監(jiān)測患者凝血四項和血常規(guī)的變化，對血小板(PLT)及DIC各指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，每日檢測血常規(guī)及凝血功能，對PLT少于20×109/L或者DIC各指標(biāo)異常的患者及時匯報醫(yī)生，積極防護(hù)，PLT低于60×109/L者予絕對臥床休息[9]。密觀察患者神志和尿量變化，及時發(fā)現(xiàn)休克或重要器官功能衰竭，定時監(jiān)測患者的生命體征，記錄24 h出入量，關(guān)注檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師[10]。⑵皮膚、口腔黏膜出血：責(zé)任護(hù)士要特別關(guān)注患者牙齦是否滲血，大小便顏色，皮膚有無新發(fā)的瘀斑、瘀點及血壓情況等[11]；沐浴或清洗時避免用力擦拭，避免水溫過高，避免碰撞防止外傷；對于高熱患者酒精擦拭降溫的方式是禁用的；注射次數(shù)要盡可能減少，應(yīng)交替使用注射或穿刺部位；PICC或深靜脈置管處滲血時，及時對貼膜進(jìn)行更換，防止感染情況的發(fā)生，給予彈力繃帶包扎[12]；修剪指甲，以免抓傷；靜脈注射時，避免用力揉搓或拍打局部；拔針后延長按壓注射部位3～5 min，必要時局部加壓包扎。⑶鼻出血：①防止鼻黏膜干燥出血，秋冬季使用液體石蠟或抗生素、眼膏，保持室內(nèi)相對濕度50%～60%。②避免挖鼻和用力擤鼻。③少量出血時，可用明膠海綿或0.1%的鹽酸腎上腺素棉球填塞[13]，局部冷敷。出血嚴(yán)重時，請耳鼻喉醫(yī)師協(xié)助處理。⑷眼底及顱內(nèi)出血：由于DIC進(jìn)展快，起病急，嚴(yán)重而明顯的出血有可能出現(xiàn)，最危險的是顱內(nèi)出血。誘導(dǎo)化療第2～28天時，易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓現(xiàn)象，注意有無腦疝、視網(wǎng)膜出血的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)患者視力下降或視野缺損，常提示眼底出血，告知患者盡量避免揉眼，防止加重出血情況[14]。若患者突然出現(xiàn)噴射性嘔吐、雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍、頭痛、呼吸急促、視力模糊甚至昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大，提示顱內(nèi)出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師并將患者頭偏向一側(cè)，吸氧，保持呼吸道通暢，避免不必要的搬動。避免劇烈咳嗽、情緒激動，保持大便通暢，避免誘發(fā)顱內(nèi)出血的因素；如有顱內(nèi)壓增高，遵醫(yī)囑給予脫水劑；躁動明顯者，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑；同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時手術(shù)清除血腫解除壓迫，并后續(xù)給予化療是挽救生命的關(guān)鍵[15]。在搶救時要注意，盡可能改善患者的凝血功能，減少出血量，降低顱內(nèi)壓，以免腦疝情況的出現(xiàn)。在最短的時間內(nèi)輸注血小板及凝血因子，使患者基本達(dá)到血液學(xué)緩解，血小板數(shù)量的增多能夠有效控制和減少出血量，使死亡率降低[16]。⑸肺出血：如患者出現(xiàn)大咯血，立即給予患者去枕平臥位，指導(dǎo)患者將頭偏向一側(cè)，這樣利于咯出血痰，同時保持呼吸道的通暢，對患者血氧飽和度和呼吸頻率的變化情況進(jìn)行觀察；患者劇烈咳嗽時，密切觀察患者各臨床指標(biāo)，包括血氧飽和度、血壓、呼吸、心率、體溫，及時清除呼吸道分泌物；持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每15 min記錄1次，100%濃度氧氣正壓通氣2 min，維持血壓，再吸痰。吸痰時對患者血氧飽和度變化情況進(jìn)行密切觀察，并按醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確、按時應(yīng)用各種藥物[17]。

心理護(hù)理：APL合并DIC病情急，變化快，患者會產(chǎn)生特有的心理需要和反應(yīng)，由于急性患者的主導(dǎo)心理活動為恐懼，心理護(hù)理的中心任務(wù)是使患者的安全感增強(qiáng)。惡性腫瘤患者的心理活動會隨著病情的變化而發(fā)生心理演變，比一般患者復(fù)雜[18]。護(hù)士要細(xì)心觀察患者的情緒是否正常，護(hù)理過程中要態(tài)度和藹，語言親切，動作輕柔，使患者身心舒適，減輕對病重的緊張和恐懼，積極與醫(yī)護(hù)合作，共同度過危險期。病情穩(wěn)定緩解后，做好隨訪工作，提高患者的治療依從性，按醫(yī)囑和療程來院接受鞏固治療，以達(dá)到完全治愈的目的[19]。

藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理：①高白細(xì)胞血癥和分化綜合征：在應(yīng)用ATO治療APL的過程中，發(fā)病時白細(xì)胞數(shù)量不高的患者約一半在ATO應(yīng)用1～2周后出現(xiàn)大幅升高白細(xì)胞數(shù)量的情況，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)死亡[20]。臨床癥狀與ATRA綜合征相似，又可稱之為類維甲酸綜合征；護(hù)士應(yīng)密切觀察，如發(fā)現(xiàn)有呼吸困難、發(fā)熱、全身性水腫及體重增加、胸膜和心包積液等情況，及時通知醫(yī)生處理。②其他不良反應(yīng)：在ATO聯(lián)合ATRA治療過程中如出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，應(yīng)鼓勵患者食用易消化、清淡無刺激飲食；患者如出現(xiàn)胸悶、心悸等心臟毒性癥狀及時給予吸氧，囑患者盡量減少活動，多休息，匯報醫(yī)生給予相應(yīng)處理；出現(xiàn)皮膚色素沉著、皮疹、紅斑等皮膚及黏膜損害是使用砷劑一段時間后的常見表現(xiàn)[21]，ATRA治療過程中也會發(fā)生口腔潰瘍、口唇黏膜及皮膚干燥等情況，每天用溫水進(jìn)行皮膚擦洗，用油性乳膏或植物油外涂干燥的口唇，皸裂者涂抗生素軟膏防止感染，有口腔潰瘍者局部涂擦碘甘油[22]。

絕大多數(shù)APL患者在發(fā)病早期就可出現(xiàn)凝血功能異常，誘導(dǎo)化療期間發(fā)生DIC是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。由此可見，加強(qiáng)防治出血的措施，是降低APL死亡率的關(guān)鍵，而有效的觀察和護(hù)理在治療過程中起著不可忽視的作用。