老年癡呆患者臨床干預(yù)中的倫理問題及對策分析*

晁 青，張曉霞，陳 婷，王小芹， 惠云芳，張亞婷，鄭巧偉

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部， 陜西 西安 710061，1575092745@qq.com)

老年癡呆又稱阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)，是一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]，臨床主要特點包括認(rèn)知功能障礙、情感障礙及精神行為異常[2]。癡呆可導(dǎo)致患者認(rèn)知能力逐步喪失，進(jìn)而導(dǎo)致行為、性格及社交能力的改變。目前我國AD患者人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢，65 歲以上人群AD患病率為 4%～6% ，80 歲以上患病率為20%[3]。AD患者的治療和管理顯然已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題，其關(guān)涉的人群更廣泛，引發(fā)的倫理問題更加錯綜復(fù)雜。例如，由于老年癡呆癥病程長，家屬常因照料中由于病情不能好轉(zhuǎn)且自身在照料中產(chǎn)生巨大的心理壓力，易與工作人員產(chǎn)生糾紛；面對認(rèn)知功能障礙的患者及需求沒有得到滿足的家屬的責(zé)難，醫(yī)務(wù)人員常常陷入道德困境。因此，AD患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員之間道德沖突及道德調(diào)節(jié)不容忽視。

1 臨床干預(yù)中存在的倫理問題

1.1 患者治療依從性低所帶來的醫(yī)患矛盾

研究顯示，由于我國暫未形成照護(hù)AD患者的常規(guī)流程，各級綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對老年癡呆的關(guān)注度及認(rèn)知度不夠，在一定程度上影響和降低了患者的治療依從性[4]。在實際工作中，個別患者不堅持服藥及拒絕檢查;大多AD患者體質(zhì)差，腎功能減退，服用精神類制品極易造成藥物在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒副作用，因而不愿服藥;還有AD患者因認(rèn)知功能損害，對陪護(hù)者的行為易產(chǎn)生誤解，出現(xiàn)恐懼心理及激越行為，因為感到個人空間受到侵犯而采取防御性反應(yīng)[5]，所以拒絕使用約束帶或化學(xué)藥物，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。由于患者治療依從性低而對治療決策的執(zhí)行產(chǎn)生阻礙，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與患者群體無法有效溝通時，便使醫(yī)患發(fā)生矛盾的風(fēng)險增加。而當(dāng)家屬達(dá)不到預(yù)期效果向醫(yī)務(wù)人員發(fā)泄怨氣時，會使問題雪上加霜。

1.2 患者的心理需求得不到滿足引發(fā)的不良隱患

研究顯示，超過 10% 的 65 歲以上老年人患有癡呆，其中超過 60% 的患者受疼痛困擾，而 40% 的患者因疼痛限制其行動能力。然而，癡呆患者自主表達(dá)疼痛的能力明顯降低，不同患者對疼痛的反應(yīng)及行為模式差異性很大， 因此疼痛在癡呆患者中發(fā)現(xiàn)率較低，且得不到及時的治療。如果疼痛得不到有效的治療，會在生理和心理上給老年人造成嚴(yán)重負(fù)面影響，引發(fā)失眠、抑郁、躁狂、食欲減退等一系列精神癥狀，使其生活質(zhì)量顯著降低[6]。

AD患者雖然大多存在溝通障礙，但內(nèi)心更渴望人際交流、精神安慰。當(dāng)治療無果，且病情總是朝著不可逆方向演變時，患者難免會沮喪、焦慮、缺乏信心，而此時醫(yī)護(hù)人員如果厭煩、漠不關(guān)心，患者內(nèi)心就會陷入孤獨、無助。有時患者對某些檢查表現(xiàn)出恐懼、害怕心理時，醫(yī)務(wù)人員不但不理解、寬慰，反而態(tài)度生硬，甚至大聲命令，這更加劇了患者的恐懼心理。

1.3 患者營養(yǎng)及家庭、社會支持不力影響患者健康平等權(quán)

AD患者非同常人，身體不能達(dá)到營養(yǎng)均衡，而AD患者由于認(rèn)知障礙及表演型人格特點經(jīng)常有進(jìn)食困難及不愿進(jìn)食的問題，而且易與家屬及陪護(hù)者形成沖突，造成家庭關(guān)系緊張。研究顯示[7]，盡管國家在養(yǎng)老方面投資增加，但隨著我國人口老齡化的加劇，AD患者比例明顯增多，加之國家缺乏相應(yīng)的宏觀調(diào)控和管理體制及政府有效的政策和財政支持，AD患者的健康權(quán)難以得到公正、平等的保障。隨著社會的進(jìn)步，自媒體、智能化等溝通工具的發(fā)展，人們要求社會對AD患者多一些關(guān)注，提供有力的幫助[8]。由于AD患者有精神和行為異常，易發(fā)生意外，而部分醫(yī)療制度尚不完備，醫(yī)療資源缺乏，因此醫(yī)院層面通常要求家屬全程陪護(hù)，但現(xiàn)實是多數(shù)家庭為獨生子女家庭，兒女工作忙、壓力大，不能長時間陪護(hù)，且無暇顧及患者的細(xì)微變化,外請的陪護(hù)又不能走入患者內(nèi)心，導(dǎo)致 AD患者獲得家庭、社會支持不夠，以致逐漸加重智能的衰退。

1.4 患者決策能力下降引發(fā)知情同意主體困惑

生命倫理學(xué)通用原則中的尊重原則特別提到對患者自主權(quán)的尊重，AD患者由于記憶、認(rèn)知的逐步喪失，行使自主權(quán)的能力也在衰弱，在進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)時，家屬通常代替患者做出自認(rèn)為符合患者利益的決策方案。然而，患者本人是唯一對疾病有明顯感知的個體，當(dāng)被漠視的患者與家屬之間意見產(chǎn)生分歧，勢必阻礙AD患者的治療及科學(xué)研究，難以保障患者的最佳權(quán)益。AD患者疾病發(fā)展的過程中會伴隨著自我意識的逐漸消失，在實踐中，我們很難通過什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)來評估患者的自我意識。這就給患者不同階段知情同意權(quán)的履行造成困難，知情同意的主體是患者本人還是家屬、抑或是患者及家屬共同決策。

2 針對問題的臨床倫理對策

2.1 以職業(yè)素質(zhì)帶動醫(yī)德修養(yǎng)實現(xiàn)人文照護(hù)

提升醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素質(zhì)及認(rèn)知水平,做到以人為本，為AD患者提供正確的教育和支持，提供個性化的綜合干預(yù)[9]，包括改善生存環(huán)境，為AD患者營造適宜的生活環(huán)境：盡量讓患者在熟悉的環(huán)境中生活，減少外界的壓力，地板及墻壁選用色彩鮮艷的圖案做裝飾，播放輕音樂，保持地板干燥，物品擺放簡單，燈光柔和，活動區(qū)域光線明亮?；颊叻椧状┟摗⑹孢m，鞋子為防滑軟底[10]。由于AD患者的安全隱患明顯高于一般老年人，必要時自制色彩鮮明、不同形狀的圖片標(biāo)識卡，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及家屬的安全防范意識，避免隱患事件的發(fā)生。

醫(yī)護(hù)要能接受患者的行為和感情,在與患者相處時,不能以其未患病期間的行為標(biāo)準(zhǔn)來衡量他們目前的狀況。例如,患者已不能用筷子吃飯而是代之以手,在這種情況下,不能強(qiáng)迫其用筷子,相反應(yīng)多提供一些能用手拿的食物,否則會引起患者情緒的沮喪；要使患者最大限度地維持現(xiàn)狀,以主觀情緒體驗和需求的滿足感構(gòu)成良好的心理情境,保持其精神狀態(tài)的正常[11]。

2.2 以患者群體充分知情實現(xiàn)醫(yī)患有效溝通

醫(yī)務(wù)人員要全面履行告知義務(wù)，簽署知情同意書，使患者及家屬理解醫(yī)學(xué)風(fēng)險，做好心理準(zhǔn)備。告知要點：①醫(yī)務(wù)人員要充分告知家屬該疾病的重視不夠所造成的影響，包括各種治療及檢查的目的、注意事項，藥物的不良反應(yīng)、副作用等。②家屬及患者能理解所告知的內(nèi)容信息。③家屬及患者自行選擇醫(yī)生及護(hù)理人員所告知的方案。對患者及家屬充分告知，使其在知情、同意下作出選擇，實現(xiàn)對患者群體的尊重。

在溝通上要有技巧、有真情、有溫度。使用關(guān)愛性語言，通過細(xì)心觀察、眼神互換、肢體交流等技巧給予患者支持和關(guān)注；尊重患者的隱私，不隨意談?wù)撈洳∏?，不評論家屬好壞，治療必要時用屏風(fēng)；接納AD患者的怪異想法，理解患者的“不可理喻”行為。定期進(jìn)行AD常識的健康宣教，讓患者及家屬了解AD臨床表現(xiàn)和治療、預(yù)防措施和康復(fù)訓(xùn)練等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)理解家屬的特殊需求，指導(dǎo)其與患者交流的技能；告知家庭照料僅僅是改善患者的生活質(zhì)量，而非康復(fù)；使患者家屬消除自我否定的負(fù)面心理。建議家屬定期做心理咨詢，合理安排休息，保持良好心理狀態(tài)。同時加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文修養(yǎng)，倡導(dǎo)以人為本理念，給患者充分的關(guān)懷與尊重，滿足AD患者最大需求，使其在生理、心理上得到應(yīng)有的照護(hù)及關(guān)愛，提高AD患者生活質(zhì)量。

2.3 以合理營養(yǎng)及社會支持保障患者健康權(quán)益

AD患者伴有不同程度營養(yǎng)不良，加之消化功能減退，需要高度重視其營養(yǎng)問題。Chang等[12]對83例AD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.4%的AD患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，亞臨床維生素B1缺乏與老年性癡呆相關(guān)，且與抑郁癥密切相關(guān)，故應(yīng)對其飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行均衡搭配，必要時補(bǔ)充維生素B1。患者在服藥時，常常引起胃腸道癥狀，發(fā)生程度不等的營養(yǎng)不良，此類患者要積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸及維生素，必要時靜脈營養(yǎng)支持。

社會支持方面：成立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的照護(hù)體系，有學(xué)者指出[13]，建議政府提高服務(wù)供給和加大財政投入，將AD患者的護(hù)理及有關(guān)醫(yī)療救治納入醫(yī)保范疇；政府應(yīng)高度重視AD的預(yù)防保健工作，投入足夠的衛(wèi)生服務(wù)資源建立各級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站，與醫(yī)院、家庭結(jié)合照顧，全程監(jiān)督，無縫醫(yī)療護(hù)理；培訓(xùn)AD專業(yè)護(hù)理員代替家屬全程陪護(hù)，并授予資格證；開展健康教育與健康促進(jìn)，科普AD相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練技巧，幫助患者建立良好的生活方式。寬容、友善的社會氛圍對AD患者疾病的發(fā)展起著積極作用，也讓公眾對AD有了更多了解。積極組織活動小組,定期或不定期地邀請一些患者的家庭成員、親戚朋友及其他護(hù)理人員,舉行座談會,分享他們的照護(hù)經(jīng)驗。針對AD患者經(jīng)常走失，陜西公羊會“99智尋”志愿者團(tuán)隊幫助多起患有老年癡呆癥的走失者找到親人，并為老人贈送了“平安云”定位器，為他們的出行安全提供保障。

2.4 以人文情懷提升心理疏導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練

定期為AD患者做心理情感咨詢，避免一切應(yīng)激原，減少強(qiáng)迫行為和指令，不能在患者存在過激行為時將其獨自反鎖室內(nèi)，而應(yīng)分散注意力，用情感療法和適度身體保護(hù)性約束。對抑郁的患者安排參加興趣活動、音樂療法等；根據(jù)不同社會背景及文化差異，選擇適宜的音樂，使患者在聆聽中身心愉悅，充分得到心理慰藉，以對抗恐懼、焦慮等不良情緒。也可以應(yīng)用軀體不適的干預(yù)，身體被動適度運(yùn)動，理療按摩等舒適療法?？傊捎孟鄳?yīng)的誘導(dǎo)方法引導(dǎo)，談?wù)摶颊吒信d趣的話題，避免爭論，使患者保持心情愉悅[14]，同時對家屬及其他看護(hù)人員進(jìn)行情感支持及撫慰。

積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員要具備良好的職業(yè)素質(zhì)，注重引導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知功能、語言功能等方面的鍛煉，需要耐心與關(guān)愛。日常生活能力訓(xùn)練由易到難、以興致增減訓(xùn)練時間，按訓(xùn)練計劃完成“家庭作業(yè)”，既提高了AD者的生活樂趣，又增強(qiáng)了社交能力。摸索一種行之有效的日常生活能力訓(xùn)練方法，對提高AD患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，實現(xiàn)健康老齡化具有重要的意義。

2.5 以家庭共同決策實現(xiàn)更合理的知情同意

家庭共同決策是指在承擔(dān)照顧和關(guān)愛患者方面，由家庭所有相關(guān)成員共同商議而最終為患者作出決策的一種決策模式。這種患者和家庭成員在一起的整個家庭模式的決策形式是自主與公平的結(jié)合，傾聽與理性的選擇，是中國特色的合理的臨床決策。在AD患者治療中，當(dāng)患者的決策能力逐漸下降的情況下，由家庭共同商議，可以使決策更合理、更貼近患者需求，更好地尊重患者的尊嚴(yán)、價值 ，在決策中照顧患者的情感意愿，寬容他們多變、不安的情緒。以家庭和諧為目的來盡自身應(yīng)盡的家庭義務(wù)，且為AD患者提供權(quán)利保障，這種知情同意模式更符合中國文化，家庭共同決策的實質(zhì)就是尊重、有利、不傷害、公正四原則的有機(jī)結(jié)合。

3 小結(jié)

AD是一種認(rèn)知功能障礙、記憶改變的智能損害綜合征。通過對AD患者個性化的綜合干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量是我們的最終目標(biāo)。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格履行知情同意原則，實施保護(hù)性醫(yī)療，鼓勵積極參與選擇最優(yōu)方案。動員全社會來關(guān)愛AD患者，走進(jìn)AD患者的世界，了解他們、尊重他們、關(guān)愛他們。通過對患者家屬傳授照護(hù)技巧，更好實現(xiàn)對AD患者的家庭服務(wù)；讓社會公眾志愿參與到患者照護(hù)中，營造良好的社會氛圍。政府層面應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，盡快建立相關(guān)法規(guī)、加大服務(wù)和財政投入，使AD患者的治療得到保障。在政府及醫(yī)療行政部門統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下,建立適合我國國情的社會—家庭照料體系及醫(yī)療—護(hù)理—康復(fù)—社會保障網(wǎng)絡(luò)等。同時呼吁社會支持系統(tǒng)成立AD協(xié)會，定期座談或網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，相互交流溝通教育策略，建立AD照護(hù)指南等。