益哮湯加減治療小兒咳嗽變異性哮喘發(fā)作期經(jīng)驗(yàn)

龐日 蔣鍇(通信作者)

130000長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生1，吉林 長(zhǎng)春

130000長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2，吉林 長(zhǎng)春

咳嗽變異性哮喘(CVA)是常見的兒童疾病，四季均可發(fā)病，主要表現(xiàn)是刺激性干咳和慢性咳嗽，其特點(diǎn)為活動(dòng)后加重，夜間尤著。本病以咳嗽為單一的癥狀表現(xiàn)，無發(fā)熱、喘促和其他感染癥狀。這很容易被家長(zhǎng)忽視，甚至處理不當(dāng)，最終轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫托韵?，?duì)兒童健康造成嚴(yán)重危害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CVA主要是氣道高反應(yīng)性造成的。治療可借鑒典型哮喘[1]。

中醫(yī)古籍上未有CVA 之名，但該病在病因病機(jī)方面類似于哮喘，在王烈教授的著作《嬰童哮論》中[2]，該病被命名以哮咳，并且提出了“以哮論治”的治療理念[3]。全球哮喘防治倡議還明確指出，CVA是支氣管哮喘的亞型之一。

病因病機(jī)

小兒CVA 以慢性、刺激性干咳為主癥，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》針對(duì)五臟所對(duì)應(yīng)的疾病中，提出“肺為咳”。主要原因是肺主氣，司呼吸，又為華蓋，病邪侵襲，肺臟首先受損，氣道失護(hù)，氣機(jī)紊亂。蓋因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”上襲肺衛(wèi)，小兒又難于護(hù)理，故小兒最易風(fēng)邪致病。然風(fēng)性數(shù)變，挾寒、熱、濕等外邪共犯，亦可結(jié)合痰、瘀等病理產(chǎn)物而傷內(nèi)藏。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，又有“肺常不足、脾常不足、腎常不足”的特征。脾虛則痰生，上儲(chǔ)于肺，痰阻塞氣道，導(dǎo)致肺藏宣發(fā)不及，肅降不徹，肺氣上行，導(dǎo)致咳嗽。若咳嗽日久，則肺衛(wèi)津傷，腎氣虛弱，脾虛失運(yùn)，津氣難以疏布，津液氣化不利，聚液成痰，則痰濕內(nèi)生，病情纏綿。若感邪入肺，痰阻氣道，肺氣出入不利，氣涌痰動(dòng)則咳喘。由此可見，小兒CVA，與肺、脾、腎三藏密切相關(guān)。病位初在肺衛(wèi)，由于小兒三藏不足，傳變至脾腎；有外因，亦有內(nèi)因；有實(shí)邪，亦有內(nèi)傷[4]。

辨證論治

根據(jù)《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘》辨證分期，小兒CVA與哮喘“3期分治”類似，可分為3個(gè)階段：發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期[5]。發(fā)作期分為風(fēng)寒襲肺證和風(fēng)熱襲肺證。多因兒童突然感受風(fēng)邪，肺衛(wèi)失守，宣降失司。風(fēng)邪善行而數(shù)變，善于挾其他邪而共犯肺衛(wèi)。若挾痰作祟，肺為儲(chǔ)痰之器，外邪未清而入里，故有痰或寒或熱，色白或黃，風(fēng)邪內(nèi)侵，喉間痰鳴；若挾虛則衛(wèi)表不固，容易盜汗，自汗，畏寒，畏風(fēng)，皮膚出現(xiàn)瘙癢等一系列癥狀；若挾燥則燥邪傷陰，津液不足，咽干口渴，皮膚粗糙，甚則口唇干裂；若挾郁則肝氣不疏，肺氣不降，氣機(jī)升降不利，咳嗽頻劇，兼見急躁易怒，暈眩目赤。風(fēng)寒襲肺證可見咽癢，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋紅；風(fēng)熱襲肺證咽痛，舌紅，苔白或薄黃，脈浮數(shù)，指紋紫。緩解期為痰邪蘊(yùn)肺證，外感風(fēng)邪而引起肺失宣降，經(jīng)久治而不愈或治不得法。又因小兒肺脾腎三臟不足，脾虛則濕聚生痰，痰飲伏肺，再次因感受外邪而觸動(dòng)。脾臟運(yùn)化不利，則食納少，大便不實(shí)，兼有舌淡紅，白苔或白膩苔，脈滑或指紋滯等邪滯未清之象。穩(wěn)定期即表現(xiàn)為肺脾腎虛證?；純壕貌t肺脾腎皆虛，腎氣不足，則咳嗽無力，精神倦怠。腎陽不足，溫煦不利見四肢不溫，氣化不利則膀胱固守失約，夜尿頻多。肺腎兩虛則傷氣之根本，人一身之氣皆虛，羸弱不堪，易感外邪。脾腎陽虛則食少納呆，大便稀溏。觀之舌脈，舌淡、苔薄白，脈沉弱，指紋淡，為本虛之象。

治則治法及用藥

根據(jù)患兒臨床癥狀，明確疾病的緩急輕重，蔣鍇教授認(rèn)為治療應(yīng)遵循“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的原則[6]。其發(fā)作期主要由于風(fēng)邪作祟，侵襲肺衛(wèi)，肺氣失宣所導(dǎo)致，必須先祛風(fēng)止咳來治療。風(fēng)邪不除，久則傳變到脾腎，小兒肺脾腎本就不足，故多為本虛標(biāo)實(shí)之癥。治療期間，不宜將苦寒、鎮(zhèn)咳之品過分使用，以避免傷正氣根本而留虛邪賊風(fēng)。母病及子，子病及母。患兒久病，肯定會(huì)傷及脾腎，久病必虛，久病必瘀，緩解期治以扶正，補(bǔ)益肺脾。穩(wěn)定期固衛(wèi)氣益腎健脾，三藏俱虛，不可大量使用滋膩之藥，避免生痰聚飲。故蔣鍇教授以祛風(fēng)止咳，益氣斂肺為法，運(yùn)用益哮湯加減治療小兒CVA發(fā)作期，用藥如下：紫蘇子、白果、苦杏仁、白鮮皮、地膚子、苦參、前胡、百部、射干、生甘草。以蘇子、杏仁、白果調(diào)肺氣之宣降，斂肺衛(wèi)之固守；以前胡、百部祛痰止咳之用；以地膚子、白鮮皮祛風(fēng)散邪；苦參清熱解表；射干利咽止痙；甘草益氣止咳。亦可根據(jù)患兒臨床癥狀進(jìn)行加減化裁。若寒重，加麻黃、桂枝以宣肺散寒；若熱重，加麻黃、石膏以宣肺清熱；若咳甚有痰，加冬花、紫菀以化痰止咳；若咳嗽日久喑啞者，加麥冬、百合以潤(rùn)肺養(yǎng)陰；食少便溏者，茯苓、白術(shù)以健脾補(bǔ)氣；若表虛易感者，加黃芪、防風(fēng)以益氣固表；若久咳或動(dòng)則咳甚者，加芡實(shí)、五味子以益腎斂肺。

典型病歷

患者，男，5 歲，2017年7月來診。反復(fù)咳嗽2 個(gè)月，以干咳為主，少痰。晨起、夜間咳嗽劇烈，運(yùn)動(dòng)后或有刺激性氣味時(shí)尤甚，呈陣發(fā)性咳，偶爾出現(xiàn)皮膚瘙癢，咽痛，輕微充血。舌紅，苔薄黃，脈浮滑。理化檢查示：血常規(guī)：WBC 5.6×109/L，LY% 37.2%，NE%50.6%，MO%6.1%，EO%5.4%，余未見異常。CRP＜0.5 mg/L。胸部X 線示未見明顯異常。初期家長(zhǎng)自行給予口服阿奇霉素治療后，無顯著改善?？人詣×視r(shí)，給予布地奈得霧化吸入治療，咳嗽暫時(shí)緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)診斷：哮咳(風(fēng)熱襲肺)；西醫(yī)診斷：CVA。方藥：益哮湯(紫蘇子20 g，白果3 g，苦杏仁6 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，苦參3 g，前胡15 g，百部10 g，射干10 g，生甘草3 g)加麥冬10 g，北沙參10 g。水煎取汁，1 劑/2 d，3 次/d，分早中晚溫服。服用7 劑后，患兒咳嗽減輕，皮膚瘙癢減輕，夜間易盜汗，無咽痛，舌紅，苔薄黃，脈浮?；純翰∏榫徑猓胺饺タ鄥?、前胡加黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)。煎服方法同上。服用7 劑后，患兒晨起、夜間偶有咳嗽，無皮膚瘙癢，運(yùn)動(dòng)后無咳，盜汗減輕，舌紅，苔薄白，脈浮細(xì)?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，益哮湯去白果、杏仁、前胡，加麥冬、玄參、生地、黃芪。煎服方法同上。服用7 劑后，患兒咳嗽癥狀基本消失，無夜間盜汗，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩有力。繼續(xù)前方鞏固4劑，隨訪3個(gè)月，尚未復(fù)發(fā)。初診患兒2 個(gè)月內(nèi)咳嗽頻作，少痰或無痰，因風(fēng)熱外侵于肺，肺臟失其清肅而咳，無發(fā)熱惡寒，外感之狀不明顯，挾熱而有咽痛，風(fēng)善行而數(shù)變，游走于衛(wèi)表，故見陣發(fā)性咳，兼偶見皮膚瘙癢，晨起、夜間等正邪交爭(zhēng)嚴(yán)重時(shí)均加重，宜加沙參、麥冬此類，以滋養(yǎng)肺陰。二診患兒病情好轉(zhuǎn)，然易盜汗，此衛(wèi)氣固守不利、邪迫汗出，宜以玉屏風(fēng)方益氣固肺衛(wèi)。三診患兒動(dòng)后無咳，無皮膚瘙癢，盜汗少，此肺氣固能守也，去宣斂之品，宜滋養(yǎng)氣陰以陰陽和合，后鞏固治療使其無復(fù)發(fā)傳變之可能。

小兒CVA 病因復(fù)雜，病情反復(fù)多變，許多家長(zhǎng)對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，未予重視。再因小兒肺脾腎三臟不足，容易復(fù)發(fā)傳變。蔣鍇教授以祛風(fēng)止咳，益氣斂肺為法，用益哮湯加減治療小兒CVA 發(fā)作期。解表以祛走竄之風(fēng)，解痙以治陣發(fā)之咳，斂肺以調(diào)肺氣之宣降，益氣以固其衛(wèi)。治療期間根據(jù)癥狀靈活加減，散寒清熱不傷其正，滋陰潤(rùn)肺不礙其氣，愈后飲食規(guī)律，睡眠守時(shí)，常運(yùn)動(dòng)，情志愉悅，邪不再犯。