手術(shù)電刀爆燃事件根本原因分析與思考

——張 昂 邱智淵 王惠英 李 驥 朱劍清

高頻電刀是一種取代傳統(tǒng)手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械，由于具有切口緣整齊、電凝止血快速徹底、阻斷腫瘤血行轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，所以在現(xiàn)代外科手術(shù)中運(yùn)用極為廣泛，已有30多年的歷史。由于手術(shù)高頻電刀使用的安全性與患者的個體差異、生理機(jī)能和使用者的操作技能密切相關(guān)，如果違反安全操作規(guī)程或者使用不當(dāng)，可導(dǎo)致過敏、灼傷、燒傷、干擾心電圖或起搏器，嚴(yán)重的甚至引起火災(zāi)。某院近期發(fā)生了一起因電刀使用引起的手術(shù)室爆燃事件，針對這起爆燃事件進(jìn)行了根因分析，并采取了多種改進(jìn)措施降低此類事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，取得了一定的成效。

1 事件回顧

2018年，某37歲男性患者擬行腓總神經(jīng)松解術(shù)、坐骨神經(jīng)松解術(shù)，采取俯臥位。手術(shù)消毒鋪巾后，使用電刀劃皮時突發(fā)爆燃事件，造成患者右髂前上棘處出現(xiàn)10cm×10cm灼傷，爆燃原因不明。后更換手術(shù)室，對患者進(jìn)行創(chuàng)面處理。

在手術(shù)室上報(bào)了醫(yī)療不安全事件后，該事件被定性為警訊事件，通過采用嚴(yán)重度評估等級矩陣(Severity Assessment Code[SAC]Matrix)判定該事件屬于高度危險(xiǎn)。爆燃灼傷患者雖為偶發(fā)事件，但手術(shù)室作為一個密閉空間，明火是危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生火災(zāi)或患者灼傷，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者安全，故引起了醫(yī)院的高度重視。對此，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、手術(shù)室、臨床科室、裝備科等部門人員成立根本原因分析(RCA)小組，對造成該事件的根本原因進(jìn)行調(diào)查分析。

2 原因分析

2.1 近端原因

通過RCA小組收集資料，運(yùn)用差異分析方法，將整個事件發(fā)生過程中的工作流程、設(shè)備穩(wěn)定性等情況進(jìn)行復(fù)盤，與規(guī)范化流程進(jìn)行比較，確認(rèn)造成此事件的近端原因有3點(diǎn)。

2.1.1 手術(shù)消毒鋪巾操作不規(guī)范 手術(shù)部位消毒時，大量使用了含高濃度酒精的消毒液，消毒液滴漏至腹股溝與手術(shù)床的腔隙，形成局部的高濃度酒精聚集。手術(shù)成員未等待消毒液揮發(fā)或進(jìn)行擦拭，即鋪無菌巾開展手術(shù)，使用電刀時產(chǎn)生的火花與消毒液接觸，引發(fā)了爆燃，屬于非極板型灼傷。

2.1.2 相關(guān)人員安全意識薄弱 手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士對使用電刀時可能存在的爆燃風(fēng)險(xiǎn)缺乏防范意識。消毒液作為易燃液體，其使用說明書有明確要求：手術(shù)部位消毒時，必須待消毒劑干燥后使用；特別是使用高頻電刀時，應(yīng)嚴(yán)防引起燃燒。而電刀使用規(guī)范中要求：遠(yuǎn)離易燃易爆氣體、液體。因此在使用電刀時，必須對消毒液的干燥情況進(jìn)行確認(rèn)，手術(shù)相關(guān)人員對此缺乏安全防范意識，未進(jìn)行必要的安全核對工作，最終引發(fā)爆燃。此外，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前談話過程中未與患者及其家屬談及手術(shù)過程中的電刀風(fēng)險(xiǎn)，爆燃事件發(fā)生后引起了患方異議與不滿。這也從側(cè)面說明了醫(yī)務(wù)人員對電刀使用的風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱。

2.1.3 設(shè)備可靠性待進(jìn)一步提高 事件發(fā)生時所采用的電刀回路方式為粘貼式負(fù)極板，因其黏貼性不佳，接口易滑脫，容易導(dǎo)致接觸不良，同時外用藥水接觸極板時，導(dǎo)致局部電阻增大，也會造成接觸問題，引發(fā)高溫，從而導(dǎo)致灼傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 根本原因

通過RCA小組將發(fā)生事件的近端原因全面匯總，明確了造成本次事件的根本原因，并采用因果分析圖(Cause-and-Effect Diagrams)，展現(xiàn)發(fā)生爆燃灼傷事件時的人員因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素及其他造成事件結(jié)果的因素。

2.2.1 培訓(xùn)教育因素 對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于電刀使用的培訓(xùn)、教育不到位是造成事件的根本原因之一。缺乏統(tǒng)一的電刀使用注意事項(xiàng)專項(xiàng)培訓(xùn)，確少手術(shù)鋪巾消毒的培訓(xùn)，造成醫(yī)務(wù)人員對使用電刀時可能存在的爆燃風(fēng)險(xiǎn)缺乏防范意識，失去了人員保護(hù)屏障。同時，培訓(xùn)的缺乏使得手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前告知宣教過程中有缺陷，未能向患者全面說明手術(shù)過程中使用電刀時可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

2.2.2 制度規(guī)范因素 相關(guān)制度規(guī)范的缺失與落實(shí)不嚴(yán)是造成事件的根本原因之一。手術(shù)室電刀使用規(guī)范有待通過制度規(guī)范明確，并在電刀使用過程中嚴(yán)格遵守。手術(shù)室設(shè)備維護(hù)制度需強(qiáng)化落實(shí)，對使用中存在風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備主動更換配置。此次事件中，因?yàn)闆]有制度規(guī)范的約束，導(dǎo)致失去了制度保護(hù)屏障。

2.2.3 設(shè)備因素 設(shè)備可靠性不佳是造成事件的根本原因之一。粘貼式回路電極片因易滑脫、易受液體影響等易產(chǎn)生灼傷風(fēng)險(xiǎn)，造成設(shè)備保護(hù)屏障缺失。設(shè)備的可靠性需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3 改進(jìn)措施

3.1 對醫(yī)務(wù)人員開展案例教育

(1)講解電刀使用注意事項(xiàng)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識。(2)術(shù)前訪視患者必需強(qiáng)調(diào)，術(shù)中嚴(yán)禁攜帶金屬物體，并明確告知患者電刀風(fēng)險(xiǎn)。(3)遇可燃?xì)怏w/液體時，謹(jǐn)慎使用電刀。(4)嚴(yán)格按照操作規(guī)范，正確合理使用極板。(5)消毒鋪巾后，必需拭干消毒液或自然晾干后再使用電刀。(6)關(guān)注手術(shù)體位，避免消毒液滴漏在腔隙內(nèi)形成高濃度聚集。(7)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，在患者出手術(shù)室前檢查患者皮膚完整性。

3.2 進(jìn)一步落實(shí)手術(shù)室安全相關(guān)制度

(1)開展手術(shù)室安全核查專項(xiàng)監(jiān)督工作。(2)完善手術(shù)室注意事項(xiàng)的宣教材料。(3)根據(jù)手術(shù)室設(shè)備維護(hù)制度，定期開展設(shè)備檢修維護(hù)工作，對檢修記錄定期督查。(4)更換新型的墊板式負(fù)電極，無需黏貼,只需墊在患者身下即可,少量遇水也不影響其回路,可有效降低電刀灼傷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。(5)成立質(zhì)控督查小組，對電刀使用規(guī)范落實(shí)情況開展不定期督查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)工作。

4 改進(jìn)成效

在改進(jìn)措施開展后兩個月督查28例手術(shù)發(fā)現(xiàn)，均能在手術(shù)過程中按照要求進(jìn)行鋪巾消毒，并正確使用電刀。未發(fā)生電刀爆燃灼傷患者事件。

5 結(jié)論

隨著技術(shù)的發(fā)展，因?yàn)槭中g(shù)電刀切口緣整齊、電凝止血徹底、節(jié)省時間及能阻斷腫瘤血行轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，逐漸替代了傳統(tǒng)手術(shù)刀，對促進(jìn)手術(shù)的便捷開展具有重要意義。但是在享有新技術(shù)的便利之時，也不能忽視新技術(shù)帶來的新風(fēng)險(xiǎn)。由于電刀頻率高，有效接觸面積小，輸出電流密度大，容易引起高溫、生成電火花等易燃風(fēng)險(xiǎn)因素，若不當(dāng)使用，使之與可燃性極佳的消毒液相遇，很有可能引發(fā)類似本案例的爆燃事故，這是區(qū)別于使用傳統(tǒng)手術(shù)刀的新風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。尤其是在當(dāng)前快節(jié)奏下的手術(shù)操作中，醫(yī)務(wù)人員往往容易忽視手術(shù)刀使用的區(qū)別，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療事故。因此醫(yī)務(wù)人員必須有思想上的高度重視，嚴(yán)格參照相關(guān)制度與流程進(jìn)行操作，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，避免此類事件發(fā)生。

手術(shù)安全無小事，手術(shù)室電刀灼傷事件雖然不多見，但是一旦發(fā)生，就會給患者及醫(yī)院帶來難以挽回的損失，因此需要對此予以重視。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的管理規(guī)定，盡可能降低電刀灼傷事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以保證手術(shù)室醫(yī)療安全。