張志發(fā)運用活血生骨湯治療腎虛絡瘀型股骨頭壞死的經(jīng)驗總結

李釗 蘇紅梅(通信作者) 張志發(fā)

276002臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨科1，山東 臨沂

276000臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)科2，山東 臨沂

張志發(fā)是山東省名中醫(yī)專家，是全國第四批、第五批老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗師承指導老師。臨床中，張志發(fā)教授師古而不泥古，創(chuàng)新而不離宗。在治療股骨頭壞死方面有較深的造詣，形成了獨特的用藥經(jīng)驗，現(xiàn)將張志發(fā)教授運用活血生骨湯治療腎虛絡瘀型股骨頭壞死用藥經(jīng)驗淺述如下。股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，好發(fā)于中青年人，目前是全世界尚未攻克的疑難病。臨床中早診斷、早治療尤為重要，但大多患者確診時往往已是中晚期，錯過了最佳保守治療時間，最終發(fā)展為股骨頭塌陷。在伴隨髖關節(jié)疼痛的同時，關節(jié)活動功能及行走能力將完全或部分喪失。該病發(fā)病晚期致殘率高，嚴重影響患者的正常工作與生活，給患者及家庭帶來沉重負擔。

病因病機

股骨頭壞死，在古代雖無此名，但早有記載，屬于“骨蝕”“骨痹”“骨痿”的范疇。腎主骨生髓，腎與骨的關系最為密切，《素問·六節(jié)臟象論》中謂：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸叭?，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。”所以腎主骨，腎精是骨骼生長的必要條件之一。中醫(yī)認為，股骨頭壞死的主要病機為腎精不足、腎氣虧虛而致骨骼失養(yǎng)、骨髓化源不足、血瘀阻絡，絡脈不通，久致新骨不生、骨質失養(yǎng)而發(fā)該病[1]。

絡脈是經(jīng)絡系統(tǒng)的分支，它內(nèi)絡五臟六腑，外連四肢關節(jié)，遍布全身上下，與現(xiàn)代醫(yī)學的“微循環(huán)”在結構、分布和功能上非常相似，維持著機體正常的血液循環(huán)。解剖上絡脈從經(jīng)脈分出后，逐漸細分為別絡、孫絡及浮絡，隨著絡脈分支層次的逐漸增多，絡脈愈加迂曲細窄，氣血在絡脈中的運行漸趨緩慢，故絡病的病機有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點[2]?！端貑枴け哉撈贰安【萌肷睿瑺I血之行澀?！迸c本病常反復發(fā)作，日久不愈，“久病入絡”“虛久必瘀”的臨床特征相吻合。由此可見，腎虛絡瘀乃為本病之基本病機。

治則治法

張志發(fā)老師認為，本虛標實為股骨頭壞死的病性，虛實夾雜，標為絡脈瘀滯，本為腎虛，針對本病“腎虛絡瘀”的臨床基本病機特點，張志發(fā)老師依據(jù)“實則瀉之”“虛則補之”“瘀去新生”的治療原則，確立了本病的根本治法以補腎通絡為主，自擬活血生骨湯為基本方加減治療本病，活血生骨湯由熟地、鹿角膠、當歸、川芎、赤芍、白芍、紅花、蜈蚣、川斷、懷牛膝、菟絲子、黨參、黃芪、川烏、玄胡、焦三仙、甘草組成。方中熟地、鹿角膠為君藥，具有補腎益精助陽的功效；當歸、川芎、赤芍、紅花、蜈蚣、川斷、懷牛膝、菟絲子共為臣藥，其中當歸、川芎、赤芍、蜈蚣、紅花具有活血通絡，化瘀止痛的功效，當歸、川芎、白芍、與熟地相配為四物湯，具有補血調(diào)血之功，蜈蚣搜剔通絡、破血逐瘀，善清絡中之瘀，配伍川斷、懷牛膝、菟絲子補益肝腎，強壯筋骨，以輔助熟地、鹿角膠之功，黨參、黃芪補氣健脾，補后天以助先天，意在氣旺則血行，瘀去絡通；少佐川烏祛風除濕，溫經(jīng)止痛，加強鹿角膠溫通的功效，玄胡行氣止痛，焦三仙健胃消食，顧護脾胃，共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。

縱觀全方，具有補腎活血，通絡止痛的功效，并根據(jù)臨床兼證不同，臨證加減相應藥物治療其兼證，達到去其所害，通其絡脈之功，改善股骨頭局部供血障礙之目的，進而改善患者髖關節(jié)功能，使臨床癥狀得到減輕甚至緩解。

臨證加減

疼痛較劇烈者，可酌加白花蛇、烏梢蛇、制川烏、細辛等以助搜風通絡、活血止痛之功；濕邪偏勝者酌加防己、薏苡仁、蒼術以祛濕消腫；寒邪偏勝者，酌加干姜、附子、桂枝以溫陽散寒；郁久化熱者，宜加黃柏、知母等清里熱；伴有胃脘部脹痛，納差者，適當酌加木香、厚樸、雞內(nèi)金行氣消脹止痛之品。

張志發(fā)教授通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死約有半數(shù)以上的患者僅有基本證型的表現(xiàn)，無相應的兼證臨床表現(xiàn)，此時張志發(fā)教授強調(diào)因時、因地、因人制宜，尤其注重結合患者的體質進行辨證，方用活血生骨湯加減，如患者僅有基本證型表現(xiàn)，體質等亦無特殊，于遣方用藥上用活血生骨湯原方即可。

方藥體會

基于以上認識，張志發(fā)教授提出治療股骨頭壞死基本方，張志發(fā)教授稱之為原方，即活血生骨湯，以熟地、鹿角膠、當歸、川芎、赤芍、白芍、紅花、蜈蚣、川斷、懷牛膝、菟絲子、黨參、黃芪、川烏、玄胡、焦三仙、甘草組成，共奏補腎活血，通絡止痛的療效。熟地黃性溫，味甘質潤，入肝腎二經(jīng)，《本草綱目》云：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內(nèi)傷不足，通血脈?！奔壬蒲a血滋陰，又能補精益髓，主治一切血虛陰虧精少之癥，治精血虧虛的腰酸、腳軟、頭暈眼花、耳聾耳鳴、須發(fā)早白等。方中熟地在動物實驗證實，能夠顯著促進骨的形成及抑制骨的吸收，改善骨代謝及骨結構[3]。鹿角膠性溫，味甘咸，入肝腎經(jīng)，《本草匯言》稱“鹿角膠，壯元陽，補血氣，生精髓，暖筋骨之藥也?！毖a腎陽，生精血，為血肉有情之品，能下走腎經(jīng)，為補腎經(jīng)虧虛之要藥?，F(xiàn)代藥理研究證明鹿角具有增加血清鈣含量濃度或改善骨質疏松等藥理作用[4]。配伍熟地，陰陽雙補，取其陽中求陰之意。四物湯補血調(diào)血，精血同源，腎中精氣有賴于血的滋生，助君藥補腎之元陰，配伍紅花、赤芍，有桃紅四物湯之意，具有補血活血之功，研究表明，桃紅四物湯中含有的多糖、氨基酸、生物堿等成分，可抑制血小板聚集、改善外周循環(huán)、止痛、抗氧化的作用[5]。味苦辛，微溫，甘溫助陽，辛以散瘀，《本草經(jīng)疏》曰：“川斷為續(xù)絕傷、補不足、療金瘡、理腰腎之要藥也。”具有補益肝腎，強筋健骨，療傷續(xù)折的功效，懷牛膝祛瘀血，通血脈，引瘀血下行、菟絲子辛甘平，辛以潤燥，甘以補虛，為平補陰陽之品，功能補腎益精，蜈蚣味辛性溫，歸肝經(jīng)，善搜風，走竄通達，具有通絡止痛，攻毒散結的功效，借蟲類血肉有情之品，取其“搜削鉆透驅邪”之特性。黃芪甘溫，益氣行血、補脾益肺，黨參甘平，歸肺脾經(jīng)，具有補脾益氣的功效。《本草正義》云：“補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，建運中氣，本與人參不甚相遠?！狈街信湮辄S芪、黨參，取其補腎中元氣，《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“元氣旺則流行于周身者速，磨蕩于經(jīng)絡者必加力，而相火之熱力，即因之而增也?！币环矫鏆馔鷦t血行，有助于祛瘀；另一方面有助于鹿角膠、續(xù)斷溫補腎陽。玄胡行氣止痛，焦三仙健胃消食，以顧護脾胃。