應(yīng)用PBL教學(xué)法促進(jìn)血液內(nèi)科臨床教學(xué)研究

周海俠

215000蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，江蘇蘇州

PBL 教學(xué)法于1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)首先創(chuàng)立，目前已經(jīng)成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)法。其指導(dǎo)思想是通過(guò)提出和解決問(wèn)題來(lái)實(shí)現(xiàn)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和能力的獲得。它把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)生小組合作形式共同討論和解決問(wèn)題，學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題、臨床思維和創(chuàng)新能力的發(fā)展，能很好鍛煉學(xué)生分析解決問(wèn)題能力和臨床思維能力。目前已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方式，并逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的一種趨勢(shì)。隨著科學(xué)的發(fā)展和人類(lèi)健康醫(yī)療水平的提升，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的要求也急劇提升，培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育的當(dāng)務(wù)之急，有效的教學(xué)法是提供高質(zhì)量教育并培養(yǎng)最優(yōu)秀人才的先決條件。實(shí)踐證明，以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式(problem-based learning，PBL)是一種有效的情景式教學(xué)方式，有助于學(xué)生樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的觀(guān)念并增強(qiáng)其學(xué)習(xí)能力。它符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的理念，得到世界醫(yī)學(xué)教育界的肯定，已逐漸成為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。臨床血液學(xué)是以血液和造血組織為主要研究對(duì)象的一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，它以原發(fā)性血液病以及非血液病所導(dǎo)致的繼發(fā)性血液病為主要的研究對(duì)象，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的一門(mén)綜合性臨床學(xué)科[1]。血液病種類(lèi)繁多，癥狀與體征多種多樣，即使同種血液病也存在顯著的個(gè)體差異。因此，其臨床診斷和治療均面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。此外，血液學(xué)理論知識(shí)廣博，疾病的診斷和治療方案與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果密切相關(guān)。隨著臨床醫(yī)學(xué)和科學(xué)研究的發(fā)展，血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案也與時(shí)俱進(jìn)，如何使臨床學(xué)生在有效時(shí)間內(nèi)掌握這些理論知識(shí)并合理的運(yùn)用于臨床實(shí)踐是臨床教育面臨的難題，PBL 作為一種新型教育方式可能為解答這一問(wèn)題提供部分答案。筆者在蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科的臨床教學(xué)實(shí)踐中，已逐步積累了一些經(jīng)驗(yàn)并形成共識(shí)，本文嘗試對(duì)其主要原則進(jìn)行總結(jié)。

PBL教學(xué)法的內(nèi)涵及特征

PBL 教學(xué)法的內(nèi)涵：早在1969年，PBL 模式教學(xué)由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows 教授首次提出[2]；在20 世紀(jì)70年代，PBL教學(xué)模式受到了世界衛(wèi)生組織和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)的認(rèn)可。經(jīng)過(guò)近幾十年的完善和發(fā)展，目前PBL 已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)模式，并逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢(shì)。在PBL 教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，以臨床問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)基礎(chǔ)并以學(xué)生為主體進(jìn)行開(kāi)放式教學(xué)，使學(xué)生能以臨床流程為主線(xiàn)并結(jié)合典型病例有效的獲取臨床知識(shí)[3]。

PBL 教學(xué)法的特征：①以問(wèn)題為中心：由于該教學(xué)方法的最主要特征就是以問(wèn)題為中心驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)，因此需要指導(dǎo)教師能準(zhǔn)確設(shè)定臨床問(wèn)題、明晰教學(xué)要點(diǎn)，這需要在施教過(guò)程中通過(guò)選取典型病例并精心設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)。②以學(xué)生自主為中心：相對(duì)于傳統(tǒng)的大班授課，該教學(xué)方法以自主的小組學(xué)習(xí)為特征。在小組學(xué)習(xí)中，首先需要明確問(wèn)題，而后學(xué)生自主查找依據(jù)并提出方案；最后，在帶教老師的指領(lǐng)下進(jìn)行討論并獲得共識(shí)。這樣既便于加強(qiáng)學(xué)生和教師之間的聯(lián)系，也為學(xué)生間溝通和交流提供了平臺(tái)。通過(guò)每一次研學(xué)教師精心準(zhǔn)備的靶向“問(wèn)題”并通過(guò)討論形成共識(shí)，可增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、鍛煉自主學(xué)習(xí)的能力、提高語(yǔ)言組織和溝通能力，并鞏固和提升已學(xué)習(xí)的知識(shí)。在臨床實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)合作非常重要，這種分組學(xué)習(xí)方式可以很好地培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[4]。

若干血液內(nèi)科PBL教學(xué)的重要原則

以臨床過(guò)程為主線(xiàn)進(jìn)行教學(xué)：無(wú)論臨床實(shí)踐如何發(fā)展，但其基本過(guò)程仍然是收診、診斷、治療和治療后管理。因此，在這幾個(gè)重要環(huán)節(jié)中如何以“問(wèn)題”為導(dǎo)向設(shè)計(jì)好教學(xué)就是開(kāi)展好的PBL 教學(xué)的基礎(chǔ)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者以收住入院為主；貧血及血小板減少患者門(mén)診就診相對(duì)較多，較少接觸急診患者。在診斷過(guò)程中較多依賴(lài)臨床實(shí)驗(yàn)室的檢查數(shù)據(jù)。在治療策略上較多使用“分層治療”原則，越來(lái)越多的引入“個(gè)體化”治療和“精準(zhǔn)”治療。同時(shí)，新治療方案不斷出現(xiàn)，比如CAR-T 細(xì)胞免疫治療。治療后管理中涉及處于緩解期患者的復(fù)查和隨訪(fǎng)，復(fù)發(fā)患者的再誘導(dǎo)治療，造血干細(xì)胞移植、小分子靶向治療，合適的臨床試驗(yàn)等。因此，首先需要針對(duì)這些環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)好帶教單元，并使多個(gè)帶教單元間具有一定的關(guān)聯(lián)性且能很好地覆蓋上述臨床過(guò)程。初始階段，主要由帶教老師為主設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)單元。在帶教后期則適度留給學(xué)生們啟發(fā)他們提出問(wèn)題并自主找到“答案”。完成由受引導(dǎo)的教育到自主學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。

關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生的診斷能力：血液疾病的診斷非常依賴(lài)臨床實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)，如骨髓檢查的細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式免疫分型、染色體、多重PCR 檢測(cè)相關(guān)融合基因，二代測(cè)序檢測(cè)基因突變及骨髓活檢等。在這部分的教學(xué)重點(diǎn)是如何使學(xué)生能相對(duì)準(zhǔn)確地給出檢查項(xiàng)目并依據(jù)此做出準(zhǔn)確診斷。這樣不僅可以減輕患者的負(fù)擔(dān)和節(jié)約有限的醫(yī)療資源，也能為患者的合理治療爭(zhēng)取時(shí)間。在設(shè)計(jì)的帶教單元中，將以治療指南為準(zhǔn)，引導(dǎo)學(xué)生依據(jù)“試錯(cuò)”方式逐步開(kāi)展檢查，以獲得最佳治療效果。在具體教學(xué)過(guò)程中，以模擬式的情景教學(xué)開(kāi)始再到臨床實(shí)踐中真實(shí)操練。逐步培養(yǎng)他們的能力與信心。

關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生的分層治療觀(guān)念：“個(gè)體化治療”和“精準(zhǔn)治療”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的趨勢(shì)和方向，而血液病的治療特別能體現(xiàn)這樣的發(fā)展趨勢(shì)。血液病種類(lèi)繁多，其治療方式也極其復(fù)雜。因此，在教學(xué)實(shí)踐中我們遵循由簡(jiǎn)入繁的原則逐步深入。在情景教學(xué)中，選取典型病例將治療原則指導(dǎo)下的治療方案和治療過(guò)程中的重要觀(guān)察指標(biāo)相結(jié)合，向?qū)W生們講解清楚其背后的原因。再在實(shí)踐中，指導(dǎo)學(xué)生們通過(guò)跟隨查房、詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，開(kāi)具醫(yī)囑和書(shū)寫(xiě)病歷等思考如何應(yīng)用這些原則。

關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)觀(guān)念：伴隨醫(yī)學(xué)和科研的發(fā)展，血液病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南也與時(shí)俱進(jìn)，因此也要及時(shí)將這些變化教授給學(xué)生。同時(shí)，這也是一個(gè)絕佳的例子，用以培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的觀(guān)念。筆者每年都會(huì)及時(shí)將診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南中的變化進(jìn)行講解，啟發(fā)學(xué)生思考其更新的依據(jù)。同時(shí)，結(jié)合科室中已有的病例，理解更新前后診斷和治療的異同和患者的受益。

關(guān)注教師的自我發(fā)展：置身于臨床教學(xué)中的教師其實(shí)也需要不斷提升自我，關(guān)注自我發(fā)展。首先，一些治療手段的發(fā)展超乎想象。比如，CAR-T 細(xì)胞免疫治療在B 細(xì)胞淋巴瘤、骨髓瘤及急性淋巴細(xì)胞白血病臨床中的應(yīng)用。還有異基因造血干細(xì)胞移植是治愈惡性血液病的最有效方法，北京大學(xué)人民醫(yī)院黃曉軍研究組原創(chuàng)了國(guó)際的單倍體移植體系，達(dá)到了與骨髓庫(kù)非血緣供者移植同等的療效，目前這一單倍體移植體系在我移植中心廣泛開(kāi)展應(yīng)用，許多患者得以重返正常的學(xué)習(xí)、工作和生活狀態(tài)。那么，在教學(xué)中需要組織學(xué)生們學(xué)習(xí)其基本原理、了解適用人群、實(shí)際病例和患者管理。又比如，基因組測(cè)序在血液病的診斷和分層治療中廣泛應(yīng)用，它是通過(guò)血液、其他體液或細(xì)胞對(duì)DNA 進(jìn)行檢測(cè)的技術(shù)，是取被檢測(cè)者外周靜脈血或其他組織細(xì)胞，擴(kuò)增其基因信息后，通過(guò)特定設(shè)備對(duì)被檢測(cè)者細(xì)胞中的DNA分子信息作檢測(cè)，分析它所含有的基因類(lèi)型和基因缺陷及其表達(dá)功能是否正常的一種方法，從而使人們能了解自己的基因信息，明確病因或預(yù)知身體患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性白血病的相關(guān)檢測(cè)，二代測(cè)序是骨髓MICM 檢查的有效補(bǔ)充，能夠監(jiān)測(cè)白血病的微小殘留病灶，為研究白血病的發(fā)病機(jī)制打下基礎(chǔ)，可以對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后判斷、靶向治療指導(dǎo)。隨著高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展和成熟，基因組測(cè)序數(shù)據(jù)也越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。因此，適時(shí)地自我更新知識(shí)并介紹給學(xué)生、組織他們自主學(xué)習(xí)也成為教學(xué)內(nèi)容的一個(gè)重要補(bǔ)充。其次，PBL作為一種開(kāi)放性的教學(xué)方式，如何做好其規(guī)范化發(fā)展也是值得深入思考的。在教學(xué)中出現(xiàn)的諸多例證，是否覆蓋了臨床的各個(gè)環(huán)節(jié)、診療中的重點(diǎn)與難點(diǎn)并兼顧了臨床現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)都值得仔細(xì)思考，同時(shí)也需要在不同的帶教教師間進(jìn)行交流并形成教研室內(nèi)的共識(shí)。

結(jié) 語(yǔ)

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)生的重要過(guò)程，目的是使得學(xué)生可以獨(dú)自勝任臨床工作，高效準(zhǔn)確地對(duì)患者做出診斷及制定合理的治療方案。現(xiàn)在人文關(guān)懷越來(lái)越被臨床所重視，所以如何正確樹(shù)立人文意識(shí)、如何通過(guò)有效溝通、如何培養(yǎng)最佳診療思路，是臨床教學(xué)和培養(yǎng)的重點(diǎn)。這樣就需要依托更適宜的臨床教學(xué)方式，要有別于在校醫(yī)學(xué)生，不能只簡(jiǎn)單傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，要著重培養(yǎng)其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

血液內(nèi)科是一門(mén)專(zhuān)科性很強(qiáng)、臨床病種多樣化的學(xué)科，同時(shí)又是有很強(qiáng)實(shí)踐性的學(xué)科。以往傳統(tǒng)的帶教查房、床頭教學(xué)、教師講授的教學(xué)方法現(xiàn)已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足臨床一線(xiàn)教學(xué)的需要，現(xiàn)在學(xué)生各方面自主性很強(qiáng)，其弊端在于學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，且學(xué)生對(duì)專(zhuān)科知識(shí)了解較少，從而缺乏學(xué)習(xí)興趣，往往老師講解完學(xué)生就很快忘記，且有部分學(xué)生由于上述原因故意曠課。PBL 教學(xué)法是一種以患者的疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的一種新的教學(xué)模式，調(diào)查顯示PBL 教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法有明顯優(yōu)勢(shì)?？傊?，PBL 教學(xué)法作為一種成熟的教學(xué)理念，在培養(yǎng)血液科臨床醫(yī)生的過(guò)程中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。這種教學(xué)方式不僅可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造力，同時(shí)也激發(fā)帶教教師的學(xué)習(xí)熱情。我們相信各個(gè)科室依據(jù)自身不同的情況，設(shè)計(jì)好每一個(gè)帶教單元并整合好這些獨(dú)立的單元，同時(shí)賦予整個(gè)課程一定的發(fā)展空間，那么這一教學(xué)方式一定能夠始終保持活力并更好地促進(jìn)臨床教學(xué)的發(fā)展，為培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才增添動(dòng)力。