基于供方體系家庭醫(yī)生簽約服務模式對策研究

董惠寧

321300永康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團經濟開發(fā)區(qū)分院，浙江永康

2018年習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出“將健康融入所有政策”，推進“健康中國”建設，實現(xiàn)全民健康。這一切源于決定健康狀況的因素，主要是生活方式和社會環(huán)境因素，醫(yī)療、遺傳等因素僅占23%。隨著醫(yī)改持續(xù)深入，實行分級診療，踐行家庭醫(yī)生簽約服務，將“以治病為中心”轉變成“以人為中心”的服務模式，成為應對健康新挑戰(zhàn)的重要舉措。為此，浙江省于2015年全面啟動責任醫(yī)生簽約服務，2016年國家醫(yī)改辦等7部門下發(fā)《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》，2018年起我省簽約服務工作統(tǒng)稱為“家庭醫(yī)生簽約服務”，要求規(guī)范簽約率鞏固在35%左右，十類重點人群簽約達到65%以上。同時各地要實事求是、科學合理確定簽約服務年度目標，將工作重點向提質增效轉變，把提高簽約服務質量放在首位，不斷提升簽約居民的獲得感和滿意度。但作為家庭醫(yī)生簽約服務供方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一直存在“簽而不約”破解乏力問題，主要基于以下幾點。

群眾訴求不能得到有效滿足，醫(yī)患均存在抱怨現(xiàn)象

隨著轄區(qū)居民生活水平提高，群眾對美好生活的向往與地區(qū)醫(yī)療資源不平衡、不平等現(xiàn)象日益突出：在我市，家庭醫(yī)生簽約服務對象分為十類重點人群和一般人群，除高血壓，糖尿病等重點人群能獲得體檢、隨訪等較好的健康管理服務外，殘疾人、困難人群由于基層人員、資源嚴重不足，不足以提供有效的康復指導、扶困重任，一般人群由于身體狀況良好，得到的服務就更少，缺乏獲得感，家庭醫(yī)生服務后也無法有效體現(xiàn)工作量。

對基層財政補償相對不足，基層醫(yī)療隊伍流失，家庭醫(yī)生服務供給不足：目前我市按照編內人員給予財政人頭經費補償，日常管理運行經費需由醫(yī)療收入予以彌補，偏遠山區(qū)由于人員外流，基本藥物零差率銷售，門診就診患者增長缺乏后勁，導致醫(yī)療收入不能有效彌補運營虧損；經濟發(fā)達區(qū)域，雖然門診就診患者增加，但人員按本地戶籍人員核編，超編人員不能予以財政人頭經費補償，如本地出生人口每年386 人，只需要一個專職、半個兼職的預防接種人員即可以完成接種工作，而外來流動兒童每年1 200 人，需增加4 個預防接種人員才能完成一系列延伸工作，大大增加了醫(yī)院運營壓力；編外人員收入過低導致招人困難；經濟發(fā)達區(qū)域門診就診患者數(shù)量激增，與簽約對象1人1診室、錯峰服務不能有效實現(xiàn)，造成很多簽約對象即便簽約，如果生病也不會來院就診，導致簽與不簽沒有區(qū)別。

媒體部門對家庭醫(yī)生簽約服務宣傳不足：媒體部門宣傳抬高了家庭醫(yī)生簽約服務易獲性，忽略了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的平等契約關系，在其需求得不到滿足時，不能隨傳隨到時，滿意率就會下降。

醫(yī)保差別化支付力度不夠，績效激勵機制不完善：國務院醫(yī)改辦等部門提出[1]：對簽約居民實行差異化的醫(yī)保支付政策，引導居民積極簽約。將個性化服務項目如家庭病床等納入支付范圍。但這些政策遲遲得不到貫徹落實。缺乏一個明確績效經費模式用于家庭醫(yī)生隊伍內部分配，且由于部分經費需從原有基本公共衛(wèi)生服務項目經費撥付中列支，而且需年終才能核算，績效兌現(xiàn)不及時，導致家庭醫(yī)生履約積極性不高。

信息化建設滯后，醫(yī)患互動交流不暢：信息化頂層設計滯后，我市門診系統(tǒng)與電子健康檔案系統(tǒng)互通互聯(lián)效果不顯，個性化服務不能在門診與檔案之間有效體現(xiàn)，家庭醫(yī)生服務客戶端APP 建設滯后，雙向轉診渠道不暢，缺乏上級號源，均阻礙了家庭醫(yī)生服務順利開展。雖然目前村居對家庭醫(yī)生簽約團隊進行公示，建立服務交流微信群，取得了一些階段性成效，但與老年人缺乏長效信息交流渠道。

綜上所述，以上多方面因素影響家庭醫(yī)生簽約服務有序開展。

供方體系建設對策

今年浙江省全面推行縣域醫(yī)共體建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力提升，提升基層醫(yī)務人員服務能力，構建分級診療體系，需要在以下方面精準發(fā)力。

加強家庭醫(yī)生簽約服務工作宣傳：家庭醫(yī)生簽約服務需要政府、衛(wèi)健部門、主流媒體多方位宣傳簽約服務工作內容。防止急功冒進，尤其要加強中青年隊伍宣傳，充分發(fā)揮電視、報紙、微信公眾號等宣傳媒介作用。同時，家庭醫(yī)生為簽約居民服務時要亮明身份，做好服務和健康管理指導，積極履約，塑造口碑，贏得居民信任。

明確簽約服務內容，落實各方主體責任及考核要求：國務院醫(yī)改辦等部門提出，家庭醫(yī)生團隊為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務。因此家庭醫(yī)生不但要完成醫(yī)療，還要根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務項目開展服務。但現(xiàn)階段簽約后往往以公共衛(wèi)生服務為主，醫(yī)療服務為輔。要明確簽約團隊人員的工作職責，整合基層醫(yī)療機構管理職能，開展家庭醫(yī)生團隊綜合考核。同時根據(jù)人社部“兩個允許”要求，衛(wèi)健部門要盤活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效激勵機制，明確公共衛(wèi)生、醫(yī)療等各方考核內容，按標化當量法計算醫(yī)護人員報酬，避免過去多頭計算多頭取酬現(xiàn)象，切實做到“簽約一個，管好一個，滿意一個”。

根據(jù)永醫(yī)醫(yī)共字[2019]5 號關于?？漆t(yī)生加入家庭醫(yī)生簽約服務團隊工作方案的通知，縣級?？漆t(yī)生技術指導團隊要力爭扶持一批優(yōu)秀的家庭醫(yī)生團隊，擴大影響面，同時將專家指導團隊工作與績效掛鉤，發(fā)揮其能動性。

做好信息化頂層設計，加快信息化建設步伐：《關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》(國衛(wèi)辦基層函[2019]388 號)、《浙江省衛(wèi)生健康委關于做好縣域醫(yī)共體建設中基層衛(wèi)生有關工作的意見》等文件均指出，基層醫(yī)療機構要建立簽約居民優(yōu)先預約、就診機制，引導簽約居民預約診療、便捷就醫(yī)。完善市、縣級醫(yī)院號源池，賦予家庭醫(yī)生一定比例的市、縣級醫(yī)院號源，且較其他預約掛號渠道提前一定的時間段向家庭醫(yī)生開放，讓家庭醫(yī)生掌握優(yōu)質醫(yī)療資源。通過優(yōu)化雙向轉診信息系統(tǒng)，建立基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院暢通的轉診渠道，滿足家庭醫(yī)生轉診居民所需的?？崎T診、住院病床、大型設備檢查等資源。順暢的信息化資源才能有效盤活居民健康檔案與門診、住院系統(tǒng)的協(xié)同管理，確保醫(yī)療資源有效利用，進一步減輕家庭醫(yī)生的日常工作負擔。發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+家醫(yī)客戶端”和智慧醫(yī)療優(yōu)勢，整合縣域優(yōu)質專家資源和全科醫(yī)生資源，開展疾病咨詢、預約掛號、預約轉診等項目。讓信息多跑路，才能讓群眾少跑腿，使簽約居民享受優(yōu)質高效服務，增強其獲得感、滿意度。

制定個性化簽約服務包，以需求為導向開展簽約服務：根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀和服務能力，以群眾需求為導向，制定老年人、高血壓、糖尿病、0～6 歲兒童、孕產婦等個性化簽約服務包，不做不切實際的服務承諾，才能使家庭醫(yī)生簽約服務持續(xù)推進。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兒童預防接種錯峰服務、高血壓患者頸動脈篩查、老年人骨密度監(jiān)測等個性化服務已取得居民較好的反響。

制定配套政策，加強人才培養(yǎng)和職務上升空間：縣域由于經濟、生活等諸方面原因，家庭醫(yī)生需求缺口較大，現(xiàn)有數(shù)量還不能滿足群眾需求與醫(yī)院科室配套需要，上級衛(wèi)健部門和人力部門要建立配套政策，加強高校對全科醫(yī)生培養(yǎng)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷注入新鮮血液，同時要建立村級社工隊伍，讓家庭醫(yī)生從預防接種通知、麻疹查漏補種、衛(wèi)生協(xié)管等社會服務中脫離出來，有更多精力開展基本醫(yī)療和慢病健康管理工作。增加基層醫(yī)務人員中、高級職稱比例，打破職稱評聘壁壘，優(yōu)化基層醫(yī)務人員職稱上升渠道。

提升家庭醫(yī)生簽約服務內涵，開展有償簽約服務：目前縣域內還存在收費簽約和不收費簽約兩種，獲得基本公共衛(wèi)生服務一致，缺乏新的簽約服務感受，降低居民獲得感、滿意度，也一直為廣大基層醫(yī)務人員所詬病。因此上級衛(wèi)健部門要按照做實做細家庭醫(yī)生服務工作要求，深入基層，避免規(guī)范簽約率不得低于去年此類指標，變相增加基層醫(yī)務人員工作負擔。當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約醫(yī)生少，門診、住院工作壓力重，同時要配合醫(yī)院完成65 歲以上老年人健康體檢、中醫(yī)藥健康管理服務、學生體檢等，工作繁重，只有正視基層服務能力，增加簽約服務內涵，才能提高簽約服務吸引力。

做好部門協(xié)調，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用：衛(wèi)健部門與醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，加大簽約與非簽約居民就醫(yī)報銷比例、報銷額度，發(fā)揮家庭醫(yī)生對簽約居民健康管理職能，合理引導居民雙向轉診，發(fā)揮醫(yī)保守門人作用。注重家庭醫(yī)生健康管理績效考核，簽約服務才能真正落到實處。

綜上所述，只有提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約供給能力和服務能力，利用績效杠桿發(fā)揮醫(yī)務人員積極性，充分考慮基層醫(yī)務人員職場上升空間，建立穩(wěn)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務隊伍，家庭醫(yī)生簽約服務才能穩(wěn)步提升群眾獲得感。