宮腔手術(shù)致子宮穿孔腸穿孔6例分析

趙曉霞

671000云南省大理州人民醫(yī)院婦科，云南大理

宮腔手術(shù)是婦產(chǎn)科最常見、最基礎(chǔ)的操作，一般能順利進(jìn)行，但當(dāng)患者有病理情況或特殊生理情況時，增加了手術(shù)難度，加大了并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，而子宮穿孔、腸穿孔為宮腔手術(shù)少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可危及生命。2006-2016年收治宮腔手術(shù)致子宮穿孔腸穿孔患者6例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者6例，均經(jīng)手術(shù)證實子宮穿孔、腸穿孔，年齡23～50 歲，平均33.4歲，產(chǎn)后哺乳期組織殘留刮宮術(shù)2例，重復(fù)人工流產(chǎn)術(shù)3例(有3次以上人流史，其中1年內(nèi)瘢痕子宮2例)，絕經(jīng)后取環(huán)1例。

臨床表現(xiàn)：所有病例主訴術(shù)中自覺下腹部劇烈牽拉痛，術(shù)后感腹脹痛，＞24 h的病例有發(fā)熱，伴有嘔吐；全腹有明顯的腹膜刺激癥狀，包括板狀腹、腹肌緊張、腹部有壓痛、反跳痛、移動性濁音可為陽性，術(shù)后48 h以上的病例肛門停止排氣術(shù)后4 d的患者有感染中毒性休克的表現(xiàn)。

就診時間≤24 h 3 例，24～48 h 1例，3～4 d 2例。

輔助檢查：所有病例血常規(guī)結(jié)果WBC＞10×109/L，X 線平片兩側(cè)膈下新月形游離氣體，多個液平，3例陰道后穹隆穿刺抽出黃綠色液體，有特殊臭味。

結(jié) 果

所有病例診斷：①子宮穿孔；②腹膜炎；③腸穿孔。入院后均及時行剖腹探查術(shù)，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)子宮及腸管上有破口，子宮破口位于子宮角2 例，底部2例，前壁1例，后壁峽部1例，回腸漿肌層損傷2例，回腸有破口2例，乙狀結(jié)腸有破口1 例，回腸乙狀結(jié)腸有3 處裂口1例，其中有約6 cm 的腸管壞死，裂口處可見未成形糞便溢出，術(shù)后48 h 以內(nèi)的病例腹腔內(nèi)有黃綠色液體，超過48 h 的病例腹腔內(nèi)有大量的膿液，膿苔附著，6例患者均經(jīng)婦科外科聯(lián)合手術(shù)，4例行子宮穿孔處修補，2例穿孔處組織薄脆，無活動性出血，未行修補術(shù)，4例行腸修補術(shù)，1 例行壞死腸段切除吻合術(shù)，1 例行造瘺術(shù)，術(shù)畢用大量生理鹽水及甲硝唑液反復(fù)沖洗腹腔，放置腹腔引流管至少2根，術(shù)后給抗生素抗炎治療，持續(xù)引流，傷口Ⅰ期愈合4 例，切口感染2 例，行Ⅱ期清創(chuàng)縫合術(shù)，所有患者痊愈出院。

討 論

子宮穿孔是宮腔操作引起的子宮壁全層的損傷，導(dǎo)致宮腔與腹腔直接相通[1]，操作器械進(jìn)入腹腔后，進(jìn)一步損傷腸管，導(dǎo)致醫(yī)源性的子宮穿孔腸穿孔，其發(fā)生的原因與術(shù)者的操作技術(shù)不熟練，患者本身有特殊情況及子宮位置有關(guān)[2]，而哺乳期手術(shù)、多次妊娠史、瘢痕子宮、絕經(jīng)后婦女的宮腔手術(shù)又是增加子宮穿孔概率的原因。宮腔手術(shù)是婦產(chǎn)科最常用、最基礎(chǔ)的操作，多數(shù)人認(rèn)為只要正確操作，正確掌握子宮的位置，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，避免粗暴動作，子宮穿孔是可以杜絕的。其實不然，宮腔手術(shù)為非直視下操作，術(shù)者多憑借個人的經(jīng)驗及感覺進(jìn)行操作，當(dāng)遇到宮腔特殊情況，如：子宮過度前屈后傾，術(shù)者對子宮位置判斷有誤，對哺乳期妊娠子宮、瘢痕子宮、絕經(jīng)期子宮不夠重視，常是引起子宮穿孔的原因，尤其是多數(shù)的宮腔手術(shù)在基層醫(yī)院或門診進(jìn)行，術(shù)者可能基本功不夠扎實，上述情況發(fā)生率更高。

子宮穿孔發(fā)生后術(shù)者有無底的感覺，或術(shù)中器械進(jìn)入宮腔無阻力，進(jìn)入的深度超過之前的深度。如患者術(shù)中自覺下腹部劇烈牽拉痛，伴有惡心、嘔吐，應(yīng)考慮同時有內(nèi)臟穿孔，需立即停止手術(shù)，密切觀察，可行B 超或腹部X線檢查，必要時宮腔鏡檢查，腸穿孔后腹透兩側(cè)膈下新月形游離氣體，多個液平，一旦診斷子宮穿孔腸穿孔，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)，錯誤的保守治療，可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，危及生命，早診斷早手術(shù)探查是治療子宮穿孔腸穿孔的關(guān)鍵。

醫(yī)源性子宮穿孔腸穿孔一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)正確對待及時處理，重在預(yù)防，應(yīng)加強術(shù)者的基本功和操作技能。術(shù)前常規(guī)婦檢掌握子宮位置，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，如遇宮頸過緊或絕經(jīng)后的患者，術(shù)前可行宮頸預(yù)處理，操作可以在麻醉下進(jìn)行，麻醉可以減少患者術(shù)中的疼痛[3]，可以避免患者在術(shù)中因疼痛而躁動引起術(shù)者的操作失誤。在醫(yī)學(xué)技術(shù)日益進(jìn)步的今天，盲目行宮腔操作的時代已經(jīng)過去，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，規(guī)范操作，必要時可利用先進(jìn)的設(shè)備，盡量避免子宮穿孔、腸穿孔的發(fā)生。