醫(yī)務(wù)社會(huì)工作參與高風(fēng)險(xiǎn)病例管理研究

■ 張紅宇 吳英鋒 李曉楊 顧躍靜 王全虹

高風(fēng)險(xiǎn)病例是指超出醫(yī)療技術(shù)預(yù)期和醫(yī)院管理預(yù)期具有異常風(fēng)險(xiǎn)的病例，多存在糾紛隱患[1]。高風(fēng)險(xiǎn)病例常涉及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)問(wèn)題等諸多方面，給繁忙的臨床醫(yī)護(hù)人員造成很大困惑和壓力。高風(fēng)險(xiǎn)病例管理是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)，需要多環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、多方位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、多部門風(fēng)險(xiǎn)管控。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作以其專業(yè)理念和方法能夠參與高風(fēng)險(xiǎn)病例的識(shí)別與評(píng)估，介入高風(fēng)險(xiǎn)病例的討論及診療風(fēng)險(xiǎn)告知等，進(jìn)而提升高風(fēng)險(xiǎn)病例醫(yī)患溝通效果，改善患者就醫(yī)感受，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“宣武醫(yī)院”）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部（以下簡(jiǎn)稱“社工部”）2016年參與管理的高風(fēng)險(xiǎn)病例進(jìn)行分析，了解高風(fēng)險(xiǎn)病例特點(diǎn)及其管理工作重點(diǎn)，為提升高風(fēng)險(xiǎn)病例管理成效、改善患者就醫(yī)感受提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2016年宣武醫(yī)院社工部參與管理的47例高風(fēng)險(xiǎn)病例。高風(fēng)險(xiǎn)病例來(lái)源：（1）在醫(yī)療投訴與糾紛接待過(guò)程中，由患方投訴而篩選出的高風(fēng)險(xiǎn)病例；（2）社工部成員在進(jìn)行患者隨訪、滿意度調(diào)查、工休座談會(huì)等常規(guī)工作時(shí)，深入臨床，主動(dòng)接觸患者，從中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)病例；（3）由臨床科室評(píng)估病例風(fēng)險(xiǎn)后，上報(bào)到社工部的高風(fēng)險(xiǎn)病例；（4）相關(guān)職能部門在醫(yī)院管理工作中發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)介到社工部的高風(fēng)險(xiǎn)病例。

1.2 資料收集方法

通過(guò)文獻(xiàn)檢索、案例研究、高風(fēng)險(xiǎn)科室座談等方法，從醫(yī)院、醫(yī)生、患者、家屬、社工等層面，自行設(shè)計(jì)高風(fēng)險(xiǎn)病例篩選和評(píng)估的記錄表格，收集患者一般資料、基本病情評(píng)估、診治及轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用評(píng)估、溝通情況、糾紛傾向等信息。

1.3 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入方法

1.3.1 建立關(guān)系。社工部工作人員主動(dòng)熟悉高風(fēng)險(xiǎn)病例資料，詢問(wèn)主管醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)部門具體情況。接觸患者及家屬，建立多方良好的專業(yè)關(guān)系，緩解患者及家屬緊張、陌生甚至對(duì)立的情緒，營(yíng)造重視、互信的醫(yī)患溝通氛圍，促進(jìn)患者及家屬盡快進(jìn)入溝通角色。

1.3.2 參與溝通。社工部提供具有攝像條件的接待室，通知相關(guān)臨床科室及職能部門，并從社會(huì)工作和糾紛防范的角度提出建議。明確醫(yī)患雙方各自的期望，強(qiáng)化醫(yī)療告知內(nèi)容，了解患方對(duì)告知內(nèi)容的理解程度，確保醫(yī)生的告知清晰有效；認(rèn)真傾聽(tīng)患者及家屬的意見(jiàn)，嘗試合理降低期望值，提高依從性。

1.3.3 分析評(píng)價(jià)。根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表格對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病例的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和醫(yī)患溝通過(guò)程進(jìn)行整理分析、追蹤評(píng)價(jià)，從醫(yī)務(wù)社會(huì)工作角度總結(jié)高風(fēng)險(xiǎn)病例管理的思路與方法。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本資料

社工部參與高風(fēng)險(xiǎn)管理病例共47例。其中，女性22例、男性25例；年齡10～90歲，平均57.9歲；京籍27例，外埠20例。

2.2 科室分布情況

高風(fēng)險(xiǎn)病例主要分布在醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科、手術(shù)科室和急診。醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科中，神經(jīng)外科11例、神經(jīng)內(nèi)科7例、功能神經(jīng)外科2例、老年醫(yī)學(xué)科1例，共21例，占44.7%。宣武醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科的診療例次和疑難病例與本院其他科室及外院同類科室相比明顯較多，有的患者甚至曾在外院做過(guò)相關(guān)手術(shù)，其病情復(fù)雜程度可見(jiàn)一斑。手術(shù)科室中，血管外科4例、婦產(chǎn)科3例、普外科3例、眼科3例、骨科2例、疼痛科2例，共17例，占36.2%。其中，婦產(chǎn)科由于診療對(duì)象的特殊性，潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大。急診科5例，占10.6%。急診患者病情危急、變化快，急診滯留患者多，觀察診療與住院條件相比不夠系統(tǒng)，因此屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室。此外，呼吸科2例、血液科1例、腎科1例，共4例，占8.5%。

2.3 病情評(píng)估情況

47例高風(fēng)險(xiǎn)病例中，30例病情評(píng)估存在不足，占63.8%。不足之處主要表現(xiàn)在對(duì)患者精神狀態(tài)關(guān)注不夠，對(duì)患者既往藥物過(guò)敏史及二次手術(shù)史不夠重視，對(duì)腫瘤晚期患者缺乏全面評(píng)價(jià)，對(duì)患者血壓、血氧、腎功能、心電圖異常未給予充分重視等。其中，31例曾給予特殊藥物、特殊檢查及手術(shù)診療，占66.0%。

2.4 醫(yī)療安全不良事件情況

涉及醫(yī)療安全不良事件的有16例，占34.0%。47例中，護(hù)理方面6例、醫(yī)療方面3例、藥品方面4例、器械方面3例。此外，醫(yī)院感染5例、手術(shù)并發(fā)癥7例。

2.5 受社會(huì)因素影響情況

受社會(huì)因素影響的有11例，占23.4%。其中，老年患者家人不愿照顧3例、女性患者大齡未婚1例、長(zhǎng)期使用杜冷丁藥物成癮1例、HIV陽(yáng)性1例、與其他醫(yī)院有醫(yī)療糾紛2例、涉及交通事故1例、家屬與他人有經(jīng)濟(jì)糾紛1例、患者有多次信訪經(jīng)歷1例。

2.6 患者經(jīng)濟(jì)情況

涉及費(fèi)用問(wèn)題的共1 6例，占34.0%。其中，使用高值耗材及貴重自費(fèi)藥品7例、醫(yī)療欠費(fèi)7例、賣房看病1例，以及曾經(jīng)被推薦到外資醫(yī)院手術(shù)對(duì)高額花費(fèi)有意見(jiàn)1例。醫(yī)院應(yīng)充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況，特別是使用高值耗材及貴重自費(fèi)藥品時(shí)需要做好知情告知，詳細(xì)與患方溝通。

2.7 醫(yī)患溝通情況

醫(yī)患溝通欠佳共1 6例，占34.0%。主要包括外地患者及家屬慕名來(lái)京就醫(yī)，期望值過(guò)高；惡性疾病家屬隱瞞患者，患者期望值過(guò)高；醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患方的不滿情緒并進(jìn)行疏導(dǎo)，導(dǎo)致各種猜疑；患方因醫(yī)療瑕疵拒絕出院、拒絕溝通等。

3 討論與建議

3.1 利用患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，協(xié)助臨床醫(yī)生做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

為了更好地對(duì)患者及家屬進(jìn)行醫(yī)療情況、社會(huì)問(wèn)題及糾紛傾向等多方位整體評(píng)估，醫(yī)院設(shè)計(jì)了患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表主要包括7方面內(nèi)容：（1）一般資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、入院時(shí)間、科室、床號(hào)、住院號(hào)、初步診斷、是否有特殊身份，是否有下崗、吸毒、勞教等社會(huì)問(wèn)題，是否京籍以及聯(lián)系人信息等。（2）基本病情評(píng)估，包括病情簡(jiǎn)介、是否由普通轉(zhuǎn)危重或疑難、有無(wú)藥物或食物過(guò)敏、有無(wú)手術(shù)外傷史、有無(wú)家族遺傳及傳染病史，有無(wú)心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心理精神問(wèn)題及其他既往病史等。（3）診治及轉(zhuǎn)歸，包括有無(wú)手術(shù)、特殊檢查、特殊藥物等特殊診療，執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、調(diào)整治療方案是否正確、是否院內(nèi)外會(huì)診，有無(wú)醫(yī)療、護(hù)理、藥品、器械、醫(yī)院感染等不良事件發(fā)生，以及預(yù)后是否良好等。（4）費(fèi)用評(píng)估，包括是否是低收入家庭、有無(wú)醫(yī)保及其他保險(xiǎn)、住院預(yù)交押金是否充足、是否使用貴重自費(fèi)藥品或高值耗材、是否存在醫(yī)療欠費(fèi)等。（5）溝通情況，包括是否熟人介紹來(lái)院、是否有挑選醫(yī)護(hù)人員的行為、醫(yī)患溝通難度、患方對(duì)治療的期望值是否過(guò)高、診療過(guò)程中是否存在不滿情緒等。（6）糾紛傾向，包括是否存在家庭內(nèi)部矛盾、是否與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛、是否存在責(zé)任推諉情況等。（7）資料收集情況，包括資料收集時(shí)間、提供資料者姓名和評(píng)估者簽名，以便核實(shí)追溯。

3.2 通過(guò)錄音錄像方式，多部門聯(lián)合知情告知

在特定的時(shí)間、專門的地點(diǎn)，具備錄音錄像及監(jiān)控條件，管理部門參與甚至多部門聯(lián)合，協(xié)同醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者共同參與醫(yī)患溝通，有助于了解患者及家屬的真實(shí)想法，并能夠在一定程度上督促醫(yī)務(wù)人員以認(rèn)真的態(tài)度、充分的時(shí)間與患者及家屬溝通，明確患者及家屬對(duì)告知內(nèi)容的理解程度，在合理的范圍內(nèi)尊重患者及家屬的選擇，爭(zhēng)取達(dá)成信任與共識(shí)，從而提升高風(fēng)險(xiǎn)病例醫(yī)患溝通的效果[2]。可刻錄光盤，供臨床科室和管理部門對(duì)醫(yī)患溝通進(jìn)行分析提高；日后一旦形成醫(yī)療糾紛，也可作為醫(yī)院進(jìn)行全面病情評(píng)估、充分知情告知的舉證材料。同時(shí)，保衛(wèi)部門的監(jiān)控保障了醫(yī)患溝通時(shí)醫(yī)務(wù)人員的安全。

3.3 培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理體系

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)務(wù)社工”）是在醫(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中為患者提供心理關(guān)懷、社會(huì)服務(wù)的專業(yè)社會(huì)工作者，是專門為患者提供“非醫(yī)學(xué)診斷和非臨床治療”服務(wù)、解決患者心理問(wèn)題與社會(huì)問(wèn)題的專業(yè)人員[3]?？梢?jiàn)，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)是兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)等專業(yè)知識(shí)，并接受過(guò)心理學(xué)、倫理學(xué)及法學(xué)等專業(yè)培訓(xùn)的復(fù)合型人才。在目前沒(méi)有醫(yī)務(wù)社工專業(yè)設(shè)置及職稱序列的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)護(hù)人員參加社會(huì)工作者資質(zhì)認(rèn)證考試，吸納社會(huì)工作者到醫(yī)院輪轉(zhuǎn)參與醫(yī)院管理工作。醫(yī)務(wù)社工應(yīng)關(guān)注醫(yī)療安全不良事件上報(bào)，特別是可能造成損害后果的不良事件和多部門共同上報(bào)的不良事件，積極參加醫(yī)務(wù)處等部門組織的疑難危重及死亡病例討論，了解高風(fēng)險(xiǎn)病例的共性特點(diǎn)和個(gè)性情況[4]。

高風(fēng)險(xiǎn)病例管理是醫(yī)院臨床工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與管控涉及層面多、內(nèi)容復(fù)雜，因此醫(yī)院必須建立由多部門共同參與的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，群策群力，聯(lián)合應(yīng)對(duì)。其中，社工部通過(guò)醫(yī)務(wù)社工專業(yè)理念與方法，提高醫(yī)療以外的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，既可關(guān)口前移，增進(jìn)溝通，預(yù)警心理、家庭、社會(huì)等方面的問(wèn)題，也可給予后續(xù)支持，組織患者聯(lián)誼、家屬教育，挖掘社會(huì)資源，分擔(dān)臨床壓力，從而強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)病例管理。