公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的關(guān)鍵問題探討

■ 黃 娟 韓 嘉 陳夢(mèng)男 馬海燕

2009年以來，我國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與發(fā)展我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。國(guó)務(wù)院辦公廳、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門先后印發(fā)多個(gè)文件[1]，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組和合作，鼓勵(lì)舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，社會(huì)資本辦醫(yī)引來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。公立醫(yī)院承擔(dān)著我國(guó)80%以上的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院更是疑難危急重癥患者的主力戰(zhàn)場(chǎng)。面對(duì)國(guó)家政策的放寬，公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與社會(huì)資本的資源配置能力如何進(jìn)行有效組合，在維護(hù)公益屬性的前提下，發(fā)揮最大的效用，本文分別從公立醫(yī)院引入動(dòng)因、合作類型、合作形式進(jìn)行分析，通過典型案例分析，探討公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的關(guān)鍵問題，為公立醫(yī)院引入社會(huì)資本提供借鑒。

1 引入動(dòng)因

1.1 政府層面

我國(guó)人口眾多，面臨老齡化趨勢(shì)，老年病、慢性病逐年增加，使得醫(yī)療投入和需求之間不匹配，存在不平衡和不充分問題，就醫(yī)需求無法得到滿足。同時(shí)，也面臨區(qū)域間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不平衡，部分地區(qū)基本醫(yī)療無法得到保障，政府需要通過市場(chǎng)這只“無形的手”進(jìn)行調(diào)節(jié)。在高端醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、美容醫(yī)療等領(lǐng)域公立醫(yī)院無法單獨(dú)完成，必須通過引入社會(huì)資本進(jìn)行資源整合，產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”，用社會(huì)資本的力量來激活和提升醫(yī)療市場(chǎng)，推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。因此，進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，改變現(xiàn)有公立醫(yī)院的籌資與補(bǔ)償模式以適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展變得尤為迫切和重要。

1.2 公立醫(yī)院層面

公立醫(yī)院面臨政府財(cái)政投入不足，自身發(fā)展受困于基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備采購(gòu)和人才激勵(lì)不足等問題限制。加之國(guó)家又禁止公立醫(yī)院舉債經(jīng)營(yíng)，公立醫(yī)院發(fā)展變得更為困難，部分醫(yī)院甚至負(fù)債經(jīng)營(yíng)，虧損嚴(yán)重。同時(shí)，面對(duì)群眾就醫(yī)的多樣化需求，公立醫(yī)院僅能滿足基本就醫(yī)服務(wù)，無法提供相對(duì)個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，而這類服務(wù)通常附加值較高。因此，公立醫(yī)院急需通過與社會(huì)資本的合作，整合優(yōu)質(zhì)資源，解決內(nèi)部發(fā)展問題。

1.3 社會(huì)資本層面

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出，健康產(chǎn)業(yè)將成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)，預(yù)計(jì)2030年市場(chǎng)規(guī)模高達(dá)16萬億元，健康中國(guó)戰(zhàn)略已成為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展引擎。社會(huì)資本參與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)已成為大勢(shì)所趨。公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主體，對(duì)社會(huì)資本具有很強(qiáng)的吸引力，與公立醫(yī)院合作是社會(huì)資本實(shí)現(xiàn)行業(yè)滲透的最佳途徑。

2 合作類型和形式

2.1 合作類型

公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的類型，從合作的性質(zhì)來看，可以分為參與公立醫(yī)院新建改制重組、參與公立醫(yī)院管理活動(dòng)[2]。從合作的內(nèi)容來看，可以分為所有權(quán)變更、混合所有制、管理外包、服務(wù)外包、特許經(jīng)營(yíng)等[3]。從合作的模式來看，主要以政府和社會(huì)資本合作（public-private partnership，PPP）模式為主，按照引入目的不同又細(xì)分為建設(shè)-移交-運(yùn)營(yíng)、建設(shè)-擁有-運(yùn)營(yíng)、建設(shè)-經(jīng)營(yíng)-轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)讓-運(yùn)營(yíng)-移交、改建-運(yùn)營(yíng)-移交、融資租賃等模式[4]。

2.2 主要合作形式

公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的具體形式：（1）管理外包模式。指通過讓渡醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)保留所有權(quán)的方式引入社會(huì)資本，提升公立醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率，社會(huì)資本收入托管費(fèi)作為收益。另一種情況是社會(huì)資本將所屬醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)讓渡給公立醫(yī)院，公立醫(yī)院負(fù)責(zé)托管運(yùn)營(yíng)，收取一定的管理費(fèi)。主要以北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院和鳳凰醫(yī)療合作為代表。（2）服務(wù)外包模式。指公立醫(yī)院通過合同形式將非醫(yī)療核心業(yè)務(wù)交由社會(huì)服務(wù)商完成，主要包括醫(yī)藥器械供應(yīng)配送、保潔、保安、餐飲、陪護(hù)和中央運(yùn)輸?shù)?。此種合作模式最為常見。（3）特許經(jīng)營(yíng)模式。指公立醫(yī)院將醫(yī)院品牌特許授權(quán)給社會(huì)資本，公立醫(yī)院收取一定費(fèi)用，并派駐管理團(tuán)隊(duì)入駐參與醫(yī)院管理。主要以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院為代表。（4）混合所有制模式。指公立醫(yī)院在改制（或新建醫(yī)院）過程中，政府、公立醫(yī)院和社會(huì)資本分別參股，建立董事會(huì)，采取法人治理結(jié)構(gòu)，由公立醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。主要以北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院、宿遷市人民醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院為代表。（5）整體轉(zhuǎn)讓模式。指將公立醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓給社會(huì)資本，由社會(huì)資本全面負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理。主要以金華市第三人民醫(yī)院、杭州手足外科醫(yī)院的收購(gòu)為代表[5]。

3 典型案例

從合作類型和形式來看，混合所有制的應(yīng)用范圍和成熟度最佳，因此本文選取南京鼓樓醫(yī)院為典型案例，對(duì)其與社會(huì)資本合作的具體情況進(jìn)行分析。

南京鼓樓醫(yī)院于1996年成立南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，2005年7月經(jīng)南京市政府正式批準(zhǔn)為獨(dú)立的事業(yè)法人單位，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的行政負(fù)責(zé)制。目前由16所醫(yī)院組成，其中所屬4所核心醫(yī)院均為政府舉辦的公益性醫(yī)院。南京鼓樓醫(yī)院在與社會(huì)資本合作方面取得了值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)[6]。

3.1 金陵藥業(yè)

2003年在宿遷市政府的牽頭下，引入金陵藥業(yè)股份有限公司（屬南京市國(guó)資委屬下國(guó)有控股上市公司），南京鼓樓醫(yī)院以品牌、技術(shù)、管理作為干股（10%），配合金陵藥業(yè)資金（63%），宿遷市政府以宿遷市人民醫(yī)院資產(chǎn)參股（27%），共同建成金陵藥業(yè)控股、南京鼓樓醫(yī)院參股的股份制醫(yī)院。改制后的宿遷市人民醫(yī)院成為混合所有制，國(guó)有控股上市公司控股的非公立營(yíng)利性醫(yī)院，持股三方成立董事會(huì)，執(zhí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，南京鼓樓醫(yī)院派遣院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，金陵藥業(yè)派遣黨委書記和財(cái)務(wù)總監(jiān)，南京鼓樓醫(yī)院負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，享有充分的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)和用人決策權(quán)。改制后，宿遷市人民醫(yī)院2016年門診人次、出院人次、手術(shù)臺(tái)次、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、醫(yī)院總收入、職工平均收入增長(zhǎng)分別是2002年的4.33倍、4.22倍、3.66倍、2.21倍、13.15倍、4.36倍，醫(yī)院整體運(yùn)行效率顯著提升?；谒捱w市人民醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗(yàn)，南京鼓樓醫(yī)院與金陵藥業(yè)分別對(duì)儀征市人民醫(yī)院和安慶石化醫(yī)院分別進(jìn)行了復(fù)制。

3.2 泰康人壽

南京鼓樓醫(yī)院以品牌、技術(shù)、管理作為干股，與南京仙林大學(xué)城新城市建設(shè)有限公司合資舉辦的仙林鼓樓國(guó)際醫(yī)院所持有的價(jià)值3億的股金，配合泰康人壽，將仙林鼓樓國(guó)際醫(yī)院轉(zhuǎn)體改制成為泰康仙林鼓樓醫(yī)院。泰康人壽控股，南京鼓樓醫(yī)院參股。改制后的醫(yī)院屬于民營(yíng)資本控股、公立醫(yī)院參股的股份制民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院。持股雙方成立董事會(huì)，執(zhí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，董事會(huì)在全球范圍內(nèi)招聘醫(yī)院管理層，南京鼓樓醫(yī)院參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展。

3.3 上海天德惠益醫(yī)院投資管理有限公司

南京鼓樓醫(yī)院與上海天德惠益醫(yī)院投資管理有限公司的合作不涉及目標(biāo)醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)、資產(chǎn)和醫(yī)院性質(zhì)變動(dòng)，屬于各自獨(dú)立運(yùn)行。南京鼓樓醫(yī)院以品牌、管理和技術(shù)為服務(wù)，合作時(shí)獲取品牌有償使用及運(yùn)營(yíng)管理技術(shù)支持的勞務(wù)獲益，這種引入更傾向于合作關(guān)系。

4 關(guān)鍵問題探究

4.1 篩選社會(huì)資本

從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上來說，社會(huì)資本是指除政府財(cái)政投入以外的所有資本。資本的性質(zhì)決定了其逐利的本質(zhì)。因此，如何選擇社會(huì)資本，辨別社會(huì)資本，是公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的首要關(guān)鍵問題。如果辨別不清，公立醫(yī)院的公益屬性可能因?yàn)樯鐣?huì)資本的逐利導(dǎo)向而出現(xiàn)背離，與引入的初衷不符。公立醫(yī)院在選擇與社會(huì)資本聯(lián)姻時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身發(fā)展需要選擇發(fā)展觀念一致、發(fā)展目標(biāo)一致、實(shí)現(xiàn)路徑一致的合作者。

4.2 引入目的明確

隨著國(guó)家醫(yī)改的推動(dòng)，公立醫(yī)院借助社會(huì)資本力量進(jìn)行改革的訴求越來越多，但是在引入社會(huì)資本的目的和意義方面要定位明確，是謀求醫(yī)院發(fā)展、提升服務(wù)質(zhì)量還是拓展品牌影響力。在引入的定位明確之后，再選擇志同道合的社會(huì)資本，制定相應(yīng)的合作方式，進(jìn)一步謀求發(fā)展。

4.3 堅(jiān)守公益屬性

公立醫(yī)院的公益屬性是其存在的根本，在任何時(shí)候，與任何資本合作，都不能改變其公益屬性的特征。在與社會(huì)資本合作時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決維護(hù)提供公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的核心，允許其在高端醫(yī)療、特殊需求、產(chǎn)業(yè)鏈和非醫(yī)療核心之外獲得利益，補(bǔ)償基本醫(yī)療服務(wù)的損失。

4.4 熟悉公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)律

公立醫(yī)院擁有資本需求大、人才要求高、品牌樹立難度大、投資回報(bào)期長(zhǎng)等特點(diǎn)，這與社會(huì)資本短期內(nèi)追求回報(bào)的逐利本性有偏差。醫(yī)療服務(wù)作為永久的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，對(duì)資本有著極大吸引力，因此在合作過程中各方人員必須要深知和熟悉公立醫(yī)院發(fā)展的特殊規(guī)律，不能急功近利，要做好充分準(zhǔn)備。

4.5 重視自身合作地位

公立醫(yī)院在引入社會(huì)資本的過程中，看似很多主導(dǎo)權(quán)在公立醫(yī)院，實(shí)質(zhì)上很多合作項(xiàng)目的開展和實(shí)施，公立醫(yī)院的話語(yǔ)權(quán)并不大，更多地受制于當(dāng)?shù)卣?。同時(shí)，公立醫(yī)院在品牌、技術(shù)等無形資產(chǎn)及非經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)的投資、融資時(shí)，面臨自主權(quán)不足、資產(chǎn)價(jià)值無法科學(xué)評(píng)價(jià)等現(xiàn)實(shí)問題，國(guó)內(nèi)沒有科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制和參考，公立醫(yī)院和社會(huì)資本各執(zhí)一詞，爭(zhēng)議較大。在未來合作過程中，公立醫(yī)院的管理意志和權(quán)利不一定能夠得到充分體現(xiàn)，在權(quán)責(zé)利等方面出現(xiàn)不對(duì)等，話語(yǔ)權(quán)較弱。因此，必須重視公立醫(yī)院在合作中的主導(dǎo)地位，提高話語(yǔ)權(quán)。

4.6 獲得政府支持

政府作為公立醫(yī)院的舉辦者，在公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的過程中必然涉及到準(zhǔn)入的審核把關(guān)，公立醫(yī)院引入社會(huì)資本必須得到當(dāng)?shù)卣脑试S和支持，甚至很多合作需要政府進(jìn)行主導(dǎo)和部署。因此，獲得政府支持是公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的基本前提。

5 討論

5.1 政府出臺(tái)政策指導(dǎo)意見

目前，國(guó)家未出臺(tái)針對(duì)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的具體政策指導(dǎo)。在具體實(shí)施過程中，公立醫(yī)院必須征得所在地政府部門的同意和支持，引入的成功與否受限于當(dāng)?shù)卣块T的理念。因此，急需政府出臺(tái)關(guān)于公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的相關(guān)指導(dǎo)意見和辦法，明確引入的合作方式、內(nèi)容和范圍等關(guān)鍵核心問題。

5.2 社會(huì)資本獲利渠道

既要保證公立醫(yī)院在引入社會(huì)資本后不能改變其公益性質(zhì)，又要對(duì)社會(huì)資本產(chǎn)生一定吸引力，問題的聚焦點(diǎn)就在于如何解決社會(huì)資本獲利的問題。從目前的狀況來看，公立醫(yī)院引入社會(huì)資本后，其獲利的主要來源有圍繞醫(yī)療產(chǎn)生的藥品和耗材供應(yīng)、承包服務(wù)過程中自身經(jīng)營(yíng)效益、管理費(fèi)用、培訓(xùn)教育以及在特需醫(yī)療和健康管理領(lǐng)域。同時(shí)，社會(huì)資本如何獲利本身也是公立醫(yī)院吸引社會(huì)資本的重要影響因素。因此，要考慮和解決社會(huì)資本獲利的問題。

5.3 建立退出機(jī)制

目前，對(duì)于公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的問題主要聚焦于引入動(dòng)機(jī)、引入方式和方法、合作內(nèi)容和范圍等問題。對(duì)于引入后合作雙方因各類問題出現(xiàn)爭(zhēng)議或合作到期后如何進(jìn)行退出的機(jī)制尚未探討和研究，在法律法規(guī)層面存在風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步研究和論證。

5.4 建立監(jiān)督考核機(jī)制

公立醫(yī)院在引入社會(huì)資本后，其在實(shí)際運(yùn)作過程中是否符合相關(guān)法律法規(guī)要求，國(guó)有資產(chǎn)是否實(shí)現(xiàn)保值增值，是否存在資產(chǎn)流失情況，政府和社會(huì)如何建立科學(xué)合理的監(jiān)督管理機(jī)制也是目前急需解決的關(guān)鍵問題之一。政府應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)監(jiān)督考核管理機(jī)制，委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)和管理審計(jì)，將審計(jì)結(jié)果與公立醫(yī)院考核和院長(zhǎng)個(gè)人考核掛鉤，從而確保公立醫(yī)院公益屬性不變。