社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)探索與思考

■ 沈婉婉 高 歡 杜杏利 廖家智

1 社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景

2017年4 月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指出全面推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。目前，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療體系還不夠完善，只有15%的患者通過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來醫(yī)治[1]。長(zhǎng)期以來，大醫(yī)院門庭若市，而基層醫(yī)院普遍存在居民不信任、冷清等狀況。由于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平缺乏信心，經(jīng)濟(jì)條件好的患者不管大病小病都會(huì)選擇到大醫(yī)院就醫(yī)，“看病難、看病貴”的問題日益突出[2]。隨著人口老齡化程度的逐漸提高，社區(qū)居民的就醫(yī)需求也在快速增加。黨的十九大報(bào)告指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體是合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療體系的有效舉措[3]。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，讓三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效途徑，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措[4]。

2 社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

我國(guó)較早開始進(jìn)行三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的探索。2008年，武漢市第五醫(yī)院與直管轄區(qū)內(nèi)6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)聯(lián)體[5]。2011年1月28日，上海市瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體簽約啟動(dòng)。2016年2月，蘇州高新區(qū)內(nèi)惟一一所三級(jí)公立醫(yī)院與7所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行集團(tuán)化管理[2]。

借助醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大醫(yī)院“聯(lián)姻”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能享受到大醫(yī)院專家社區(qū)坐診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的診療服務(wù)，在一定程度上緩解“看病難”[6]。借助大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療技術(shù)規(guī)范化、服務(wù)同質(zhì)化，全面提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療設(shè)備條件，使常見病、多發(fā)病、慢性病留在社區(qū)，取得社區(qū)居民的信任，提高患者滿意度。

3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)探索

3.1 基本情況

2017年12 月，武漢東湖高新技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)發(fā)展局與華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）正式簽訂醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議書，共建花山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體。2018年3月，在武漢市硚口區(qū)委、區(qū)政府的大力推進(jìn)下，同濟(jì)醫(yī)院與硚口區(qū)古田街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、漢水橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建醫(yī)聯(lián)體，打造特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并將同濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源輻射全區(qū)。

3.2 合作方式

按照“六個(gè)不變”原則，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦主體、法人地位、公益性質(zhì)、機(jī)構(gòu)職能、產(chǎn)權(quán)關(guān)系（包括債權(quán)債務(wù)）、人員身份不變。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“四權(quán)”，即業(yè)務(wù)決策權(quán)、人員調(diào)配權(quán)、資產(chǎn)使用權(quán)、財(cái)務(wù)管理權(quán)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一實(shí)施。

3.3 合作舉措

3.3.1 建立“同濟(jì)日”專家?？崎T診。同濟(jì)醫(yī)院專家在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間坐診，提前公布坐診時(shí)間表，便于社區(qū)居民就診和慢病管理，更好地保障社區(qū)居民健康。同濟(jì)醫(yī)院專家下社區(qū)巡診，加強(qiáng)疾病篩查、急診急救、診療規(guī)范、康復(fù)保健等方面的推廣。

3.3.2 建立“同濟(jì)日”專家義診。由同濟(jì)醫(yī)院主任、書記或副主任帶隊(duì)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行大型義診或健康教育活動(dòng)，為慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等開展健康管理工作，服務(wù)于轄區(qū)內(nèi)居民。

3.3.3 建立家庭醫(yī)生“同濟(jì)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”。同濟(jì)醫(yī)院指定專家作為社區(qū)家庭醫(yī)生的上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)生，幫助培養(yǎng)和提升家庭醫(yī)生的診療水平。建立微信群，并互留電話，家庭醫(yī)生在工作中有疑問時(shí)，比如疑難心電圖解讀、危急重癥患者救護(hù)等，通過線上線下與同濟(jì)醫(yī)院的導(dǎo)師進(jìn)行溝通。

3.3.4 建立社區(qū)醫(yī)務(wù)人員“同濟(jì)培訓(xùn)綠色通道”。同濟(jì)醫(yī)院免費(fèi)接收社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)及參與其他繼續(xù)教育項(xiàng)目。為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛牌“全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)基地”，借助這個(gè)平臺(tái)和資源對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)高質(zhì)量全科人才隊(duì)伍，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生水平。

3.3.5 建立同濟(jì)社區(qū)護(hù)理延伸服務(wù)體系。同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部結(jié)合社區(qū)人群分布、結(jié)構(gòu)、需求，與專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同建立社區(qū)延伸服務(wù)站，為社區(qū)居民提供家庭照護(hù)知識(shí)教育、康復(fù)護(hù)理和慢病護(hù)理管理等。同時(shí)，為社區(qū)護(hù)理人員提供專業(yè)、基礎(chǔ)和急救護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，提升社區(qū)護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)能力與水平。

3.3.6 建立同濟(jì)院前急救培訓(xùn)模塊。同濟(jì)醫(yī)院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求，定期為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院前醫(yī)療急救知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)社區(qū)共建急救流程模塊，建立急救流程手冊(cè)、流程展板、急救健康小站急救物品柜，普及院前急救知識(shí)和急救技能，提高基層醫(yī)護(hù)人員急救技能水平。

3.3.7 建立同濟(jì)?？茖＜议T診就診綠色通道。同濟(jì)醫(yī)院為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)居民提供?？崎T診就診綠色通道，同時(shí)開通與同濟(jì)醫(yī)院的“健康之路轉(zhuǎn)診平臺(tái)”，為社區(qū)居民就診和轉(zhuǎn)診提供便利。

3.3.8 建立同濟(jì)健康大數(shù)據(jù)臨床研究平臺(tái)和慢病管理平臺(tái)。同濟(jì)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按疾病譜和研究方向，在區(qū)域開展流行病學(xué)研究和慢病健康管理，例如惡性腫瘤預(yù)防、早期篩查、晚期姑息治療等。對(duì)心腦血管疾病等慢病患者實(shí)施家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制，指導(dǎo)患者健康生活方式、正確用藥方式，進(jìn)行服藥監(jiān)測(cè)等。

3.3.9 建立同濟(jì)遠(yuǎn)程會(huì)診診斷機(jī)制。借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，同濟(jì)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展影像疑難病例的遠(yuǎn)程診斷，放射科、心電及臨床檢驗(yàn)?？频葹樯鐓^(qū)疑難病癥提供遠(yuǎn)程影像、心電診斷和檢驗(yàn)服務(wù)。

4 思考與建議

4.1 提升服務(wù)能力，促進(jìn)分級(jí)診療

同濟(jì)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象是來源于全國(guó)各地的患者，為了將更多精力放在疑難、危急、重癥患者的搶救治療和學(xué)術(shù)科研上，更希望通過醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，將社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病、慢性病患者通過“社區(qū)首診”留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將一些危急重癥和疑難病癥患者轉(zhuǎn)送同濟(jì)醫(yī)院救治，出院后的患者可以繼續(xù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成后續(xù)康復(fù)期治療。通過電視、廣播、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄等多種形式對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行宣傳，使患者意識(shí)到在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診同樣可以享受到同濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加快全科醫(yī)師培養(yǎng)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感，從而改變患者的就醫(yī)習(xí)慣。探索改變基層醫(yī)院疾病“接不住”、學(xué)科“撐不起”、慢病及康復(fù)患者“轉(zhuǎn)不動(dòng)”的局面，以臨床科研幫扶為手段，變“輸血”為“造血”，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，促進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)。

4.2 完善配套，加快信息化平臺(tái)建設(shè)

同濟(jì)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有的信息系統(tǒng)自成體系、互不兼容，導(dǎo)致患者的診療信息、電子病歷檔案、檢驗(yàn)和影像資料難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部共享，無法實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的連續(xù)性，大規(guī)模遠(yuǎn)程會(huì)診無法全面開展[7]。政府應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，完善武漢市乃至湖北省的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和醫(yī)療信息網(wǎng)，統(tǒng)一信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與同濟(jì)醫(yī)院直接醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)傳輸和互聯(lián)互通，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支撐作用。患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)，就能享受檢查、影像和診療信息的互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者信息共享。在此基礎(chǔ)上，開展雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、影像和病理診斷、隨訪等服務(wù)，有效提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率[8]。

4.3 健全機(jī)制，加大國(guó)家支持力度

我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是基層人才缺乏，已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約。國(guó)家應(yīng)加大對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的支持力度：完善配套政策，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系；大力支持醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供人力支援；深化醫(yī)改，優(yōu)化資源配置，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力；強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)償長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，加大中央財(cái)政支持力度，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加快補(bǔ)齊醫(yī)聯(lián)體發(fā)展短板；完善人員保障和激勵(lì)機(jī)制，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效工資政策，吸引更多衛(wèi)生骨干人才留在基層，確保醫(yī)聯(lián)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)；加大醫(yī)保政策支持力度，深化醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。