腹腔鏡闌尾手術(shù)的研究進(jìn)展

王健 天津海濱人民醫(yī)院 （天津 300280）

內(nèi)容提要：闌尾炎是近年來(lái)外科常見病與多發(fā)病，以急性闌尾炎更為常見。疾病具有發(fā)病速度快，病情復(fù)雜的特點(diǎn)，若不及時(shí)治療極易引發(fā)闌尾穿孔、膿腫及腹膜炎對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前臨床以手術(shù)作為主要治療方式，早期主要以開腹闌尾切除手術(shù)（OA）為主，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）以其創(chuàng)口小、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已逐漸推廣，并獲得了較好的治療效果。本文現(xiàn)就LA手術(shù)分類及在闌尾炎治療中的應(yīng)用進(jìn)行分析與綜述，以期為L(zhǎng)A更好地應(yīng)用于臨床提供參考依據(jù)。

闌尾炎是由于多種因素引起的炎性改變，是外科常見疾病，患者多以青年人為主且男性多于女性。發(fā)病后患者多以右上腹持續(xù)脹痛或鈍痛，低熱、腹肌緊張等為主要癥狀，若不及時(shí)確診并治療可能引發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎等，對(duì)患者的生命健康造成威脅。手術(shù)作為治療疾病的主要方式既往多以O(shè)A為主，但手術(shù)切口較大，術(shù)后感染率較高，易引發(fā)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)與預(yù)后[1]。LA手術(shù)具有手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快且出血量較少，傷口美觀等優(yōu)勢(shì)被臨床醫(yī)生與患者所普遍接受。本文現(xiàn)就腹腔鏡闌尾炎手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1.腹腔鏡手術(shù)的類型

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，外科醫(yī)生的手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展也日益成熟。腹腔鏡手術(shù)主要是通過將腹腔鏡鏡頭插入患者腹腔內(nèi)，應(yīng)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)將腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像傳導(dǎo)至信號(hào)處理系統(tǒng)并實(shí)施顯示在專用監(jiān)視器之上，根據(jù)患者的基礎(chǔ)病情及疾病發(fā)展程度進(jìn)行針對(duì)性治療的方法[2]。根據(jù)穿刺孔的數(shù)量分為四孔法、三孔法、兩孔法及單孔法[3]。早期由于受到手術(shù)器械的限制及手術(shù)操作技術(shù)熟練度的限制一般應(yīng)用四孔法。近年來(lái)隨著操作人員打結(jié)縫合技術(shù)的熟練，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及醫(yī)療器械的更新與改進(jìn)，也逐漸將操作及輔助戳孔逐漸減少為三孔、兩孔甚至單孔。

1.1 三孔LA

此方法是目前應(yīng)用最廣泛的主流腹腔鏡手術(shù)方式之一，所使用的手術(shù)器械為三角排列，具有易掌握，操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，可較好地完成術(shù)前盆腔與腹腔的探查及相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)。相關(guān)研究指出，LA手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間段，術(shù)后感染率低且疤痕較小的優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)是目前臨床應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的LA術(shù)式之一。醫(yī)生均具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)且術(shù)中視野較好，操作簡(jiǎn)單易行并可對(duì)患者盆腔及腹腔進(jìn)行全面探查。但部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用該術(shù)式對(duì)化膿性闌尾炎患者進(jìn)行治療時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)概率較高，在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面也無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)且治療費(fèi)用相對(duì)較高；對(duì)于壞疽性、穿孔性闌尾炎患者來(lái)說，該術(shù)式在腹腔鏡下操作難度較高，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)概率較高。研究人員通過對(duì)100例患者分別行三孔手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)觀察后發(fā)現(xiàn)，行LA手術(shù)組患者手術(shù)成功率100%且術(shù)后未見切口感染等并發(fā)癥，疾病治療效率較高，術(shù)后患者可更早的恢復(fù)工作。近年來(lái)各項(xiàng)研究報(bào)道指出，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生除與手術(shù)方式有關(guān)外，更與手術(shù)操作時(shí)間及手術(shù)人員操作技術(shù)有關(guān)，因此這也給LA手術(shù)人員的操作技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)積累提出了更高的要求[4,5]。

1.2 雙孔LA

隨著手術(shù)操作技術(shù)的完善及人們對(duì)美觀的要求，在三孔LA的基礎(chǔ)上逐漸過度到雙孔LA。該方式在操作技術(shù)及器械使用上與三孔LA相差不大，均是將闌尾提出腹腔外后在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，具有操作時(shí)間短，安全性較高的優(yōu)勢(shì)[6]。研究人員將雙孔LA與三孔LA對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，盡管雙孔LA手術(shù)時(shí)間較短且操作孔減少，但對(duì)于急性化膿性闌尾炎及肥胖患者來(lái)說，其術(shù)后切口感染率較三孔LA更高，而在其他方面，雙孔LA較三孔LA也未見顯著優(yōu)勢(shì)，因此在臨床應(yīng)用方面受到了一定限制[7]。

1.3 單孔LA

目前臨床應(yīng)用的主要為經(jīng)臍孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。其技術(shù)特點(diǎn)在于，較常規(guī)LA手術(shù)相比，手術(shù)孔為肚臍因此切口較為隱蔽，術(shù)后瘢痕較?。煌瑫r(shí)，由于切口較小，患者術(shù)后疼痛感較小且恢復(fù)速度快。但該方式由于僅取單孔因此手術(shù)操作空間受到一定限制，可相應(yīng)的延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間并增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與難度，再加上該手術(shù)需要應(yīng)用的手術(shù)器械為單孔腹腔鏡器械，因此治療費(fèi)用相對(duì)較高[8]。但隨著臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，單孔LA的操作難度也會(huì)進(jìn)一步降低，手術(shù)時(shí)間也將縮短可逐漸成為治療闌尾炎的新選擇。

不論應(yīng)用單孔、雙孔、三孔或四孔，與OA相比均具有較為顯著的優(yōu)勢(shì)，因此目前已成為臨床用于治療闌尾炎的首選方法。對(duì)手術(shù)操作醫(yī)生來(lái)說應(yīng)從早期的四孔操作法開始逐漸熟悉操作過程并在熟練掌握操作技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行雙孔、單孔的手術(shù)治療。

2.LA在闌尾炎治療中的應(yīng)用

2.1 闌尾周圍膿腫的應(yīng)用

闌尾周圍膿腫是由于闌尾壞死、穿孔后大網(wǎng)膜包裹或闌尾周圍形成纖維素性粘連使膿液局限所導(dǎo)致[9]。目前臨床對(duì)闌尾周圍膿腫尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。大部分患者選擇保守治療，膿腫可隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸被吸收，但由于病程較長(zhǎng)，患者需忍受極大的痛苦且存在闌尾炎復(fù)發(fā)的可能性。既往臨床研究人員認(rèn)為闌尾周圍膿腫不適宜進(jìn)行LA治療，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與操作設(shè)備的更新，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)闌尾膿腫進(jìn)行引流及一期闌尾切除術(shù)已能夠較好地完成[10]。手術(shù)操作中應(yīng)注意的是在進(jìn)行闌尾周圍膿腫探查時(shí)，應(yīng)使用吸引器對(duì)膿液邊分離邊吸盡，之后進(jìn)行局部沖洗避免發(fā)生腹盆腔感染。該方式較常規(guī)開腹手術(shù)在操作方面更加簡(jiǎn)單快捷并顯著縮短闌尾周圍膿腫患者的病程，目前已逐漸成為治療闌尾周圍膿腫的主要方式。

2.2 妊娠期闌尾切除的應(yīng)用

由于LA手術(shù)需刺入Trocar并進(jìn)行CO2灌注均可造成對(duì)妊娠子宮的排擠并至胎兒損傷，再加上建立氣腹可對(duì)孕婦靜脈回心血量及心肺功能造成影響因此既往將妊娠作為L(zhǎng)A手術(shù)的禁忌癥。近年來(lái)隨著臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于治療妊娠期疾病研究的不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)妊娠超過3個(gè)月時(shí)，增大的子宮將對(duì)手術(shù)視野的暴露及手術(shù)器械的操作造成影響，需根據(jù)子宮大小確定穿刺點(diǎn)位置；超過6個(gè)月的晚期妊娠患者由于手術(shù)操作空間較小，不適宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。研究人員對(duì)近10年來(lái)于妊娠期進(jìn)行LA手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且妊娠結(jié)局均較為理想，認(rèn)為該手術(shù)用于對(duì)妊娠期闌尾炎患者具有較好的治療效果且對(duì)母嬰影響較少，手術(shù)安全性較高。

2.3 老年性闌尾炎的應(yīng)用

老年患者闌尾炎的癥狀體征均不典型且穿孔率較高，因此應(yīng)在確診后盡快進(jìn)行手術(shù)。由于老年患者各器官功能減弱且心腦血管并發(fā)癥較多，因此應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者耐受能力及所需要的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行綜合評(píng)估，術(shù)中對(duì)其各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)并在麻醉后進(jìn)行全腹探查，確定闌尾病變是否與患者癥狀體征相符合。LA手術(shù)可在較短時(shí)間內(nèi)迅速對(duì)闌尾進(jìn)行準(zhǔn)確定位，腹腔暴露較好，有助于手術(shù)中的探查與操作且術(shù)后切口感染率較低，有助于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。

3.小結(jié)

綜上所述，隨著微創(chuàng)概念的普及與推廣，腹腔鏡技術(shù)也在不斷發(fā)展與完善，LA手術(shù)已成為治療闌尾炎主要術(shù)式并為臨床治療提供了更多的選擇。手術(shù)醫(yī)生的疾病判斷能力，臨床經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)操作技能則是確?；颊甙踩c手術(shù)成功的重要前提。對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說，應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際情況及手術(shù)適應(yīng)癥選擇適合的方式進(jìn)行治療，在確保手術(shù)治療有效與手術(shù)安全性的前提下盡量減少創(chuàng)傷與瘢痕，有助于患者術(shù)后更好地恢復(fù)與預(yù)后。