數(shù)字化病案在醫(yī)用信息化建設(shè)中的作用與特征分析

廖建群 王友初 陶 鵬

病歷檔案是醫(yī)院的寶貴財(cái)富和信息資源，是長期以來醫(yī)療實(shí)踐的真實(shí)記錄，病案的有效管理和利用，對促進(jìn)教學(xué)、醫(yī)院醫(yī)療和科研發(fā)展，保障患者醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、公檢法調(diào)查取證、治療與康復(fù)及社會保險(xiǎn)均有不可替代的價(jià)值?？茖W(xué)管理和保存好病案是新形勢下病案管理工的重要課題[1-2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息化技術(shù)的推廣、應(yīng)用，病案管理信息化不可避免由紙張病歷變革為數(shù)字化電子病歷，其不僅是病案載體的革命性改變，同時(shí)是對病案工作的服務(wù)方式、管理方式、用戶獲取信息方式及管理理念等的根本改變[3]。建設(shè)數(shù)字化病案可有效解決傳統(tǒng)病案管理中存在的諸多問題，提高日常病案工作效果，便捷病案工作管理，為臨床提供大量集成資料。

1 數(shù)字化病案發(fā)展歷程

1.1 傳統(tǒng)病案管理

自1921年我國開始實(shí)施病案管理工作，至今已有98年的發(fā)展歷程，在近百年的時(shí)間里醫(yī)院所產(chǎn)生的病案數(shù)量不可估量，尤其是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展時(shí)間長、規(guī)模大，其擁有的病案數(shù)更是不可估算，極大地增加病案管理難度[4-5]。根據(jù)《中華人民共和國檔案法實(shí)施辦法》相關(guān)規(guī)定，數(shù)字化病案已具備法律效力；病案作為醫(yī)院檔案的一種，其復(fù)制件載有法定印章、簽名同樣具有法律效力[6]。

1.2 數(shù)字化病案初始

目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成數(shù)字化病案的前期，主要通過翻拍、掃描及微縮等3種方式將紙質(zhì)病案數(shù)據(jù)化。

(1)翻拍。對裝訂好的病案資料通過數(shù)字成像儀拍攝成黑白或彩色數(shù)字圖像，并制作成數(shù)字化病案，該方法操作簡單，只需服務(wù)器、數(shù)碼相機(jī)即可，無需對裝訂好的病案拆除，工作場所干凈，利于原始病案的保護(hù)，且可同時(shí)多臺設(shè)備進(jìn)行，制作速度快，方便全院在線檢索[7-8]。

(2)掃描。將病案拆散，使用高速掃描儀將相關(guān)信息掃描成圖像、黑白文字，但掃描儀價(jià)格昂貴，一般醫(yī)院無法推廣，且掃描需要將裝訂好的病案拆散、燙平，可對病案造成損傷，同時(shí)該方法操作繁瑣，工作量加大，推廣應(yīng)用價(jià)值有限[9]。

(3)微縮。對紙質(zhì)檔案使用光學(xué)攝像技術(shù)拍攝，將相關(guān)信息微縮保存在膠片上，但該方法投入資金較大、膠片不易保存，不利于查找。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采用翻拍技術(shù)使紙質(zhì)病案數(shù)據(jù)化。數(shù)字化病案方便查閱，可使其作用最大化發(fā)揮，利于病案管理，節(jié)約管理成本。因此，數(shù)字化病案是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案發(fā)展的大趨勢。

2 數(shù)字化病案特征

2.1 應(yīng)用特征

當(dāng)前，醫(yī)院普通病案向電子病案最終目標(biāo)發(fā)展中，受到相關(guān)法律規(guī)定、設(shè)備條件及人員技術(shù)等因素制約，需要一個(gè)較長的時(shí)間、過程去實(shí)現(xiàn)完成[10]。數(shù)字化病案的推廣應(yīng)用，滿足各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理檔案資料管理的基本需求，體現(xiàn)其獨(dú)具的價(jià)值，為建立電子病案奠定基礎(chǔ)。

服務(wù)社會各界。作為醫(yī)學(xué)科技檔案，病案具備一定特殊性，其內(nèi)容豐富、信息量龐大，且病案由科研、醫(yī)療等單一服務(wù)，逐漸向社區(qū)、就診者和特殊需要(如社會保險(xiǎn)、公安、檢察、法院及司法)等服務(wù)[11]。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案不僅管理難度大，復(fù)印病案資料耗時(shí)長，無法向就診者、社區(qū)等特殊群體服務(wù)，數(shù)字化病案的應(yīng)用極大縮減了病案打印時(shí)間，為社會各界服務(wù)提供可行性，且信息保存具備可持續(xù)性、完整性與安全性。

數(shù)字化病案的實(shí)施有利于原始紙質(zhì)病案的隔離與保存，減少人為因素對其造成的損壞、丟失等，減輕管理人員工作強(qiáng)度。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案有較長的使用歷史，具有一定保存價(jià)值；醫(yī)院病案管理中紙質(zhì)病案作為原始檔案，與數(shù)字化病案共存；數(shù)字化病案可通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行備份與查詢，實(shí)際使用中方便、快捷和安全[12]。新生成的病案資料，制作編碼后可直接翻拍，上傳系統(tǒng)歸檔，方便打印、調(diào)閱及查詢等，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源共享，縮短病案檢索時(shí)間，提高病案檢索時(shí)效[13]。

2.2 技術(shù)特征

病案數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital Information system，HIS)共享與傳送。將復(fù)雜的數(shù)字化病案內(nèi)容與病案首頁數(shù)據(jù)信息整合，與醫(yī)院局域網(wǎng)連接，方便醫(yī)院其他電腦終端對數(shù)字化病案進(jìn)行查閱，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案資源共享，滿足同一份病案不同客戶查詢需求[14]。

后臺管理能力強(qiáng)大。醫(yī)院數(shù)字化病案具有用戶管理、病案分類管理、權(quán)限管理、病案打印、病案編輯、數(shù)據(jù)導(dǎo)入并驗(yàn)證其完整性、閱覽審批、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、索引數(shù)據(jù)修正及日志全面記錄等功能，方便病案復(fù)印查詢和病案管理者掌控及操作[15-16]。使用中只需在系統(tǒng)端口輸入相關(guān)查詢信息即可，如患者姓名、病案號等；針對不確定檢索對象可通過多條件查詢或模糊查詢定位最終所需病案。

支持圖像水印和打印功能。批量添加水印是數(shù)字化打印軟件常用功能，水印添加平時(shí)不可見，不損傷文件、圖像信息，具備一定的防偽控制作用，可保證病案資料的真實(shí)性與可靠性[17]。

屏蔽截屏功能。數(shù)字化病案軟件具有屏蔽截屏功能，避免非法復(fù)制或使用，從源頭上杜絕非法隱患，可一定程度上杜絕此類醫(yī)患糾紛發(fā)生。

3 數(shù)字化病案對醫(yī)院信息化建設(shè)的意義

3.1 提高病案資料應(yīng)用價(jià)值

數(shù)字化病案將圖像病案、文檔病案融為一體，運(yùn)用多項(xiàng)計(jì)算機(jī)技術(shù)(如圖像處理、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫和多媒體等)解決病案長期保存難、占據(jù)儲存空間大等問題[18]。影像信息不易受外界因素影響而損傷，光盤備份可長期保存，確保病案資料完整無損，并可隨時(shí)查閱[19]。

數(shù)字化病案利用信息技術(shù)的優(yōu)勢，將大量的文字信息、圖像信息數(shù)據(jù)化，并錄入相應(yīng)系統(tǒng)，利于病案自愿共享的實(shí)現(xiàn)[20]。醫(yī)院根據(jù)授權(quán)對病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與全方位檢索，不受數(shù)量、空間和時(shí)間限制，同一病案可多端口查閱，為醫(yī)院科研、教學(xué)、臨床及管理等提供方便。如病案質(zhì)量控制、病案分類統(tǒng)計(jì)、病案記錄檢索及隨機(jī)查詢等，實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化、數(shù)字化管理及醫(yī)院病案信息共享。方便社會部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互換，為共享病歷、遠(yuǎn)程會診和在線會診等提供數(shù)據(jù)。

3.2 解決病案儲存空間不足

紙質(zhì)病案雖運(yùn)用時(shí)間較長，但隨著醫(yī)院發(fā)展，越來越多的病案資料需要保存；龐大的病案庫不僅增加病案管理難度，同時(shí)無法及時(shí)、有效地對大量醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行提取與利用，造成知識和信息浪費(fèi)，導(dǎo)致病案管理僅體現(xiàn)單一保存價(jià)值，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值較低。而數(shù)字化病案是通過一系列方式將原始紙質(zhì)病案錄入磁盤、備份復(fù)制和異地裝箱保存，將近年原始紙質(zhì)病案儲存于醫(yī)院病案庫，很大程度上節(jié)省病案庫占用空間，是目前解決儲存空間不足問題的最常用方法[21]。

3.3 提高病案信息安全

病案數(shù)據(jù)化應(yīng)用可有效保證病案的完整性、準(zhǔn)確性與真實(shí)性，通過數(shù)字化技術(shù)將病案儲存于數(shù)字媒介上，理論上可實(shí)現(xiàn)永久保存，方便存放與備份[22]。通過磁帶備份、光盤、硬盤和紙質(zhì)等4種不同形式儲存，保證病案資料的安全。

信息化時(shí)代的降臨，享受數(shù)據(jù)大時(shí)代福利的同時(shí)，數(shù)據(jù)化潛在的安全隱患也備受人們關(guān)注[23]。數(shù)字化病案安全問題同樣是醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)問題，對此，可對病案信息設(shè)置分類權(quán)限管理，根據(jù)實(shí)際情況賦予用戶不同使用權(quán)限，并對打印、讀取等操作設(shè)置級別進(jìn)行管理。采用安全日志錄入客戶操作情況，保證病案數(shù)據(jù)安全。

3.4 提升資源整合功能

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)、放射學(xué)信息系統(tǒng)(radiology information system，RIS)、影像歸檔及傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)與HIS擴(kuò)充與靈活連接，使數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)[24]。與門診醫(yī)生、病房等工作站連接，方便相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者資料、信息查詢，提高醫(yī)療工作效率，節(jié)省醫(yī)生時(shí)間；尤其是與數(shù)字化病案無縫連接功能，可在同一平臺對醫(yī)院所有病案資料進(jìn)行整體化管理。

3.5 提高病案室工作效率

數(shù)字化病案通過局域網(wǎng)端口快速完成醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的病案打印、查詢，滿足日益增長的社會需求[25]；同時(shí)，可對打印內(nèi)容進(jìn)行靈活控制，避免出現(xiàn)敏感信息、詞匯泄露現(xiàn)象。對醫(yī)院診療中的病案每項(xiàng)修改、打印、調(diào)閱、批準(zhǔn)及申請等系統(tǒng)日志均有記錄，對操作者、操作內(nèi)容及操作時(shí)間記錄在案，并提供打印、查詢功能，實(shí)現(xiàn)自動化管理。

數(shù)字化病案極大地減少病案工作人員工作量，提高工作效率，結(jié)余時(shí)間方便病案工作人員對紙張病案進(jìn)行再次整理，提高原始紙質(zhì)病案的準(zhǔn)確性與完整性，避免紙質(zhì)病案或數(shù)字化病案出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤或缺陷，預(yù)防相關(guān)醫(yī)療糾紛事故發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)社會部門可通過光盤、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等方式對病案進(jìn)行查閱，避免紙質(zhì)病案的借閱而造成的資料損壞和丟失[26]。

數(shù)字化病案的推廣與應(yīng)用，可將相關(guān)工作人員從繁雜、龐大的紙質(zhì)病案管理工作中解放出來，根本上轉(zhuǎn)變病案室人員職能，提高病案室人員工作效率，使相關(guān)人員在病案挖掘與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中有充分的時(shí)間，為醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展提供更真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)支持[27-28]。

4 數(shù)字化病案應(yīng)用亟待解決的問題

臨床醫(yī)療活動中，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的推廣，大部分醫(yī)生已習(xí)慣在計(jì)算機(jī)上直接書寫病歷，而目前我國在法律方面對其形成的病案材料未賦予法律效力，其安全性也不能得到保證[29]。只有將原始病歷打印成紙質(zhì)病歷，經(jīng)醫(yī)師簽字方具備法律效力，但這一過程可能出現(xiàn)醫(yī)師簽字不規(guī)范、不及時(shí)等情況，造成不必要的醫(yī)患糾紛。因此，病歷實(shí)現(xiàn)無紙化首要解決的問題是電子簽名的法律效力[30-31]。

數(shù)字化病案是否得到法律認(rèn)可關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)的安全性，也是制約我國數(shù)字化病案、信息化建設(shè)的重要因素[32]。醫(yī)院局域網(wǎng)服務(wù)器是儲存數(shù)字化病案的主要場所，一旦醫(yī)院局域網(wǎng)或服務(wù)器出現(xiàn)問題，極可能造成病案數(shù)據(jù)的永久性丟失，存在極大風(fēng)險(xiǎn)。鑒于以上因素，數(shù)字化病案的推廣應(yīng)用對減輕病案管理工作人員力度，提高工作效率，保護(hù)病案資料等作用巨大，但仍不可替代紙質(zhì)病案的存在，同樣是保證病案資料安全性的重要措施。

5 展望

數(shù)字化病案發(fā)展是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要構(gòu)成部分，醫(yī)院全面落實(shí)、推廣數(shù)字化病案，極大提高病案管理信息化，切實(shí)、有效地解決了傳統(tǒng)病案資料管理存在的諸多問題，如數(shù)據(jù)共享、信息安全、科研利用和資料保存等，對促進(jìn)醫(yī)院核心競爭力，發(fā)展社會服務(wù)至關(guān)重要。隨著信息化時(shí)代發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域信息技術(shù)的深入應(yīng)用，病案管理由傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化管理是必然趨勢；運(yùn)用先進(jìn)現(xiàn)代化工具，微縮、翻拍及掃描等現(xiàn)代技術(shù)，推進(jìn)整合電子病歷與紙質(zhì)歸檔，構(gòu)建科學(xué)、合理的一體化病案管理平臺。

醫(yī)院信息化建設(shè)中病案管理是重要環(huán)節(jié)之一，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、法律及醫(yī)療等多個(gè)領(lǐng)域，在醫(yī)院安全、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量及數(shù)據(jù)挖掘等諸多方面意義重大。相信通過數(shù)字化病案的實(shí)施，可改變傳統(tǒng)病案管理模式、儲存方法，提高病案資料安全性，有助于推動醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。