綜合性醫(yī)院培養(yǎng)全科醫(yī)生的實踐與思考

■ 丁 寧 張 玉 王 成 季湘年 許 棟

全科醫(yī)生作為全民健康和醫(yī)療費用控制的“守門人”，深受國家重視。然而，當(dāng)下的全科醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量尚難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。數(shù)量上，截至2016年底，我國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生為20.9萬人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的6.6%，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51人，與“健康中國2030”規(guī)劃目標存在近50萬的缺口；質(zhì)量上，基層臨床醫(yī)生本科及以上學(xué)歷不到40%，且多數(shù)沒有接受過嚴格、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)。因此，加快培養(yǎng)一批質(zhì)量兼?zhèn)涞娜漆t(yī)師隊伍，是推進分級診療工作、深化醫(yī)改、建設(shè)健康中國的關(guān)鍵突破點[1]。

2018年1月，國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的指導(dǎo)意見》，就健全適應(yīng)行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和創(chuàng)新全科醫(yī)生使用激勵機制作出重要部署[2]。綜合性醫(yī)院集聚了優(yōu)質(zhì)的學(xué)科、人才、教學(xué)、臨床實踐資源，具有醫(yī)教協(xié)同、培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生得天獨厚的優(yōu)勢。筆者所在醫(yī)院作為全國首批全科醫(yī)師培訓(xùn)基地和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，依托醫(yī)院豐富的醫(yī)療、教學(xué)等資源，從理順管理機制、提高培訓(xùn)質(zhì)量、加強與社區(qū)基地合作等方面入手，在加強培訓(xùn)基地建設(shè)和完善培養(yǎng)體系等方面進行了有益的實踐探索。

1 立足高標準：加強培訓(xùn)基地建設(shè)

1.1 理順管理機制

全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)涉及社會人、新進職工、在院研究生等不同身份的人員，分屬不同的部門管理。同時，學(xué)員在院內(nèi)輪轉(zhuǎn)3年，涉及到醫(yī)療執(zhí)業(yè)、后勤保障、福利待遇等，需多個部門共同配合。培訓(xùn)基地須成立院級領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，下設(shè)辦公室，由涉及到的管理部門負責(zé)人任組員，確保將不同身份的全科學(xué)員統(tǒng)一歸口管理。同時，按照國家文件要求，制訂培訓(xùn)管理細則，內(nèi)容要涵蓋師資隊伍遴選、考核、激勵，培訓(xùn)過程管理，以及培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)、考核、激勵等多項內(nèi)容，使培訓(xùn)對象、師資隊伍、培訓(xùn)過程的管理有章可循。

1.2 加強師資隊伍建設(shè)

發(fā)揮綜合性公立醫(yī)院多學(xué)科優(yōu)勢，依托臨床重點專科和國家重點學(xué)科，遴選老年病、內(nèi)分泌、心血管、消化、呼吸等專科的高年資主治以上醫(yī)師，組建全科醫(yī)師帶教團隊，有助于豐富全科學(xué)員的知識結(jié)構(gòu)，提高執(zhí)業(yè)能力。師資隊伍的遴選實行雙導(dǎo)師制，責(zé)任導(dǎo)師需副高以上職稱，負責(zé)培養(yǎng)過程監(jiān)督和指導(dǎo)；帶教導(dǎo)師至少是高年資主治醫(yī)生，負責(zé)落實專科培訓(xùn)要求。通過遴選的老師需接受國家級、省級師資培訓(xùn)，也可選派赴德國、英國參加國際接軌的師資培訓(xùn)。為提高帶教質(zhì)量，開展教學(xué)質(zhì)量考評，將學(xué)時總量、評教質(zhì)量納入教學(xué)考核，并將考核結(jié)果納入職稱晉升、績效考核、評先評優(yōu)的指標體系，以促進師資隊伍帶教能力與責(zé)任意識的提升。

1.3 加強技能訓(xùn)練中心建設(shè)

面向全體學(xué)員開放各類繼續(xù)教育項目，并定期組織學(xué)員觀摩院內(nèi)疑難病例、死亡病例、多學(xué)科診療團隊討論、新技術(shù)新業(yè)務(wù)等，拓展全科醫(yī)生專業(yè)視野。開放技能培訓(xùn)中心，配備虛擬仿真平臺等先進設(shè)備，實現(xiàn)線上授課、技能考核，全面提高全科醫(yī)生學(xué)員的動手能力。

1.4 加強與社區(qū)基地合作

鑒于全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點為基層醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象與綜合醫(yī)院略有不同，為慢性病綜合指導(dǎo)、健康管理等，醫(yī)院應(yīng)拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為實踐基地，使全科教學(xué)既有疑難、重癥病例指導(dǎo)，也有面向基層醫(yī)療機構(gòu)健康問題規(guī)范化診治的教學(xué)與訓(xùn)練，實現(xiàn)全科醫(yī)師與基層醫(yī)療崗位的無縫對接[3]。

1.5 保障學(xué)員待遇

對學(xué)員住宿、待遇作出制度性安排，是擴大全科醫(yī)生學(xué)員招收規(guī)模的重要經(jīng)濟杠桿。目前，除了政府財政補助資金，醫(yī)院及科室配套每月補貼，并逐年小幅上漲，使其年平均收入達省內(nèi)較高水平，讓全科醫(yī)生學(xué)員安心接受培訓(xùn)。

2 瞄準高質(zhì)量：優(yōu)化教學(xué)體系設(shè)置

2.1 完善培養(yǎng)方案

以全科醫(yī)生崗位勝任能力培養(yǎng)為目標，按照“三年融貫、逐年遞進”原則，細化分解各階段全科學(xué)員專業(yè)知識、基本技能、職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)內(nèi)容，將人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、科研能力、教學(xué)能力等綜合素養(yǎng)融入全科醫(yī)生培養(yǎng)全過程，實現(xiàn)全科理論、臨床培訓(xùn)、社區(qū)實踐3個階段相互滲透，分層遞進的培養(yǎng)模式。

2.2 優(yōu)化輪轉(zhuǎn)計劃

按國家培訓(xùn)大綱規(guī)定，制訂個性化全科專業(yè)輪轉(zhuǎn)計劃，將社區(qū)實踐基地培訓(xùn)的6個月分段安排，第1年1個月、第2年2個月、第3年3個月，使培訓(xùn)學(xué)員早實踐、分段實踐、學(xué)習(xí)與實踐交叉，提高學(xué)習(xí)的針對性。

2.3 更新教學(xué)理念

以學(xué)生為中心，以能力為導(dǎo)向，引入國際先進的教學(xué)方法。如翻轉(zhuǎn)課堂，變“填鴨式”授課為學(xué)生自主學(xué)、老師引導(dǎo)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。鼓勵學(xué)員開展線上線下混合式學(xué)習(xí)，基于微信APP搭建“華科協(xié)和教學(xué)”平臺，提供上千種音頻、視頻、課件等資源供學(xué)員學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、測試和討論，幫助學(xué)員利用業(yè)余時間提升臨床實踐能力。

2.4 實現(xiàn)全程考核

在培訓(xùn)過程中，將日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核、結(jié)業(yè)考核相結(jié)合。創(chuàng)新考核方法，開展病例激發(fā)考試、360度考核、客觀結(jié)構(gòu)化考試?？己藘?nèi)容涉及出勤情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論基礎(chǔ)、技能操作等，考核結(jié)果與學(xué)員補貼掛鉤，實時檢驗培訓(xùn)效果，以嚴格的考核確保培訓(xùn)結(jié)果同質(zhì)化[4]。

2.5 創(chuàng)建第二課堂

創(chuàng)新性地開展全科醫(yī)學(xué)健康管理項目，全體臨床醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)學(xué)員以“準家庭醫(yī)生”角色為3名以上不同年齡段親友建立健康檔案。醫(yī)院聯(lián)合大學(xué)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)組建帶教團隊，經(jīng)由來自不同單位的專科教授、社區(qū)醫(yī)生共同指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生和住培學(xué)員將完成親友健康資料的收集、建檔、定期問診、動態(tài)追蹤、定期更新。通過為親友解決健康問題，醫(yī)學(xué)生在實踐中掌握全生命周期的健康管理、預(yù)防保健知識，完善專業(yè)知識結(jié)構(gòu)，形成“大健康、大衛(wèi)生”觀。

3 聚焦高產(chǎn)出：發(fā)揮示范引領(lǐng)作用

3.1 開展省級師資培訓(xùn)

高水平綜合性醫(yī)院要發(fā)揮師資優(yōu)勢，承擔(dān)起區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的師資培訓(xùn)任務(wù)。如筆者所在醫(yī)院履行“省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育研究中心”的職責(zé)，牽頭組織舉辦了與國際接軌的全省全科醫(yī)生師資培訓(xùn)班共12期，累計培訓(xùn)人員946名，提升了全省社區(qū)實習(xí)基地、協(xié)調(diào)基地的教學(xué)水平。

3.2 組織編寫培訓(xùn)教材

編寫《全科醫(yī)學(xué)概論》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)-指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)教程》等多本住培、全科醫(yī)生培養(yǎng)教材，指導(dǎo)各培養(yǎng)基地單位規(guī)范化開展全科醫(yī)生培養(yǎng)。開展《全面提升崗位勝任能力——全科醫(yī)生5+3規(guī)范化培養(yǎng)模式探索》等研究，相關(guān)教學(xué)成果獲省級教學(xué)成果一等獎，有利于向其他基地醫(yī)院推廣經(jīng)驗。

4 討論與建議

培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的全科醫(yī)師是落實家庭醫(yī)師簽約、分級診療，乃至健康中國建設(shè)的重要支撐。如何落實好國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的指導(dǎo)意見》，是當(dāng)前衛(wèi)生健康部門和教育部門的重要任務(wù)之一。

4.1 院校教育：加強全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)

國家鼓勵有條件的高校成立全科醫(yī)學(xué)教研室、全科醫(yī)學(xué)系或者全科醫(yī)學(xué)學(xué)院。很多醫(yī)科院校認為應(yīng)該招收全科醫(yī)學(xué)本科生，與臨床醫(yī)學(xué)平行。筆者認為，全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個專業(yè)方向，5+3模式更適合全科醫(yī)生的培養(yǎng)。從本科階段分設(shè)全科醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，會導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)生從一開始就降低對自身的要求，不利于其掌握扎實的臨床理論知識，進而難以承擔(dān)起健康守門人的職責(zé)。鑒于部分地區(qū)全科醫(yī)師極其匱乏，可以委托地方醫(yī)科院校采取定向培養(yǎng)的方式開展部分全科醫(yī)生和助理全科醫(yī)生的培訓(xùn)和教學(xué)實踐。國家級醫(yī)科院校要積極參與全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)，開展教材編寫、教程設(shè)計、教學(xué)方式方法創(chuàng)新等工作，培養(yǎng)優(yōu)秀的全科師資（培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)研究生），面向全體醫(yī)學(xué)生開展全科醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)，并指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)住培基地開展畢業(yè)后教育。此外，要注意區(qū)分全科醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的關(guān)系，全科醫(yī)生雖然要掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康宣教、健康管理的知識，但其本質(zhì)工作還是臨床診療，是運用全科思維開展常見病、多發(fā)病的治療和疑難雜癥的初步診斷，并及時聯(lián)系向二、三級醫(yī)院的相應(yīng)?？妻D(zhuǎn)診，所以不宜將全科醫(yī)學(xué)系掛靠至預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)。

醫(yī)科院校應(yīng)將全科醫(yī)學(xué)理念融入通科教育?；A(chǔ)教育階段通過《社會醫(yī)學(xué)》《預(yù)防醫(yī)學(xué)》等課程深化全科專業(yè)知識；臨床實踐階段安排深入社區(qū)的實習(xí)實踐，讓全體醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生早接觸、早實踐全科思維和理念。通過創(chuàng)建第二課堂和教改項目，在醫(yī)學(xué)生階段，在各科老師指導(dǎo)下開展“熟人醫(yī)療”，傳播全科醫(yī)學(xué)理念，展示全科醫(yī)學(xué)的作用，讓更多的醫(yī)學(xué)本科生正確認識并選擇全科醫(yī)學(xué)。

4.2 畢業(yè)后教育：加強全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)

4.2.1 關(guān)于全科醫(yī)學(xué)?？频脑O(shè)立。國家要求培訓(xùn)基地醫(yī)院設(shè)置獨立的全科醫(yī)學(xué)科，承擔(dān)全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作，增加全科醫(yī)療診療科目[5]。三級醫(yī)院可以結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在與其建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)療機構(gòu)掛牌“全科醫(yī)學(xué)科”，配備專家、師資力量，開展臨床診療、全科教學(xué)。既解決周邊患者的健康問題，也能培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床實踐能力，還能助力基層基本診療服務(wù)能力提升[6-7]。

4.2.2 關(guān)于基地建設(shè)經(jīng)費。公立醫(yī)院踐行醫(yī)教協(xié)同，充分利用學(xué)科、人才等資源優(yōu)勢，傾力全科學(xué)員培養(yǎng)，是深化醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的重要舉措，也是其公益性的體現(xiàn)，但基地建設(shè)經(jīng)費的問題值得關(guān)注。目前，培訓(xùn)基地經(jīng)費來源主要是政府投入和醫(yī)院自籌，其中1/3住培專項資金用于補助基地和師資。按基地運行情況測算，醫(yī)院自籌比例近45%，主要來源于醫(yī)療收入。在醫(yī)療服務(wù)價格綜合改革深入推進，綜合性公立醫(yī)院運行負擔(dān)加重的背景下，住培學(xué)員規(guī)模擴大必將加重“以醫(yī)補教”的負擔(dān)，而這將影響醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)基地的積極性。

4.2.3 關(guān)于不同類別學(xué)員待遇和學(xué)歷認證。按照現(xiàn)行規(guī)定，在校研究生和社會人均納入培訓(xùn)體系，但其主管部門分屬教育部和衛(wèi)生健康委，前者享受研究生補貼，后者享受住培補貼，導(dǎo)致同一專業(yè)學(xué)員同崗不同酬，影響學(xué)員報考的積極性。在學(xué)歷管理方面，部分地區(qū)的規(guī)培學(xué)位與專業(yè)碩士學(xué)位尚未統(tǒng)一，使部分全科醫(yī)生規(guī)培學(xué)員無法申請專業(yè)碩士學(xué)位。由于住培工作尚處于起步階段，在實施的過程中難免出現(xiàn)一些問題，建議相關(guān)部委按照醫(yī)教協(xié)同的要求，從頂層對這些現(xiàn)實問題作出制度性安排。

4.3 全科醫(yī)生使用：近期激勵為主，遠期關(guān)注考核

4.3.1 激勵方面。從國家的指導(dǎo)意見到地方的實施意見，對全科醫(yī)生從培養(yǎng)、使用都給予了積極的激勵措施，如提高薪酬待遇、職稱晉升傾斜等。這符合現(xiàn)階段全科醫(yī)生數(shù)量短缺、不愿去基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀。各地在落實上述激勵政策的同時，還要考慮全科醫(yī)師對自身社會地位、隸屬關(guān)系、職業(yè)生涯等方面的顧忌。鑒于醫(yī)生對城市大醫(yī)院的迷戀，可以依托緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間建立不定期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機制，使基層全科醫(yī)生每隔5年可到綜合性公立醫(yī)院脫產(chǎn)進修學(xué)習(xí)，更新臨床診療知識。在完善績效工資分配機制基礎(chǔ)上，探索試行“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”，讓全科醫(yī)生在不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間定期輪崗，讓更多的全科醫(yī)生“下得去”。

4.3.2 考核方面。出臺激勵政策，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生并下沉至基層醫(yī)療機構(gòu)，最終目的是讓其有效履行健康“守門人”的職責(zé)，落實好家庭醫(yī)師簽約、分級診療等醫(yī)改重點工作，從而扭轉(zhuǎn)目前醫(yī)療資源分配倒金字塔，患者看病無序、醫(yī)療總費用飛漲的局勢。因此，在強調(diào)全科醫(yī)生“下得去”的同時，要強調(diào)“用得好”。英國對全科醫(yī)生有完備的考核體系，指標近千條。建議相關(guān)部門牽頭，完善我國全科醫(yī)生的考核指標體系，參考英美等發(fā)達國家家庭醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量管理體系，細化國內(nèi)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量考核指標，將服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民健康狀況、工作量和居民滿意度、醫(yī)保費用使用情況等納入考核，實現(xiàn)“有獎有罰、獎罰分明”，確保全科醫(yī)生真正擔(dān)負起健康、控費“守門人”的職責(zé)，從而促進“健康中國”建設(shè)。