縣域醫(yī)療共同體建設(shè)案例成效分析

■ 喬來軍 趙 霏 白 鵬 張藝丹

鞏義市作為河南省首批縣域醫(yī)療聯(lián)合試點縣市，市委市政府高度重視，砥礪創(chuàng)新，把鞏義市醫(yī)療共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)作為分級診療制度實施的重要抓手全力推進(jìn)，完善了醫(yī)共體組織管理模式，建立了運行機(jī)制和激勵機(jī)制，組建了由鞏義市人民醫(yī)院（以下簡稱“市醫(yī)院”）輻射帶動、縣域內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同參與的醫(yī)共體，使基層百姓不出村鎮(zhèn)就能享受到與市級醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)了“小病不出村鎮(zhèn)、大病不出縣”的目標(biāo)，走出了一條獨具鞏義特色的醫(yī)共體發(fā)展之路。

作為擁有83萬余人口的工業(yè)城市，鞏義市轄區(qū)總面積1 041平方公里，共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)650所，其中二級醫(yī)院4所，鎮(zhèn)級醫(yī)院18所，廠礦職工醫(yī)院3所，民營醫(yī)院10所。由于鞏義市縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不平衡，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施差，導(dǎo)致人民群眾就醫(yī)環(huán)境未得到根本性改善。為解決這一問題，鞏義市創(chuàng)新開展醫(yī)共體工作。2012年，市醫(yī)院被確定為河南省首批縣級公立醫(yī)院改革試點單位，2015年正式啟動了醫(yī)共體工作，組建了醫(yī)療聯(lián)合試點，聯(lián)合了鞏義市回郭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、涉村鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站街鎮(zhèn)衛(wèi)生院和孝義街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，市委市政府強(qiáng)力深化縣級公立醫(yī)院綜合改革，合理規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，以醫(yī)療聯(lián)合為依托，穩(wěn)步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平。2017年7月，鞏義市醫(yī)共體工作全面展開，市醫(yī)院與市婦幼保健院、河南大峪溝煤業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院、站街鎮(zhèn)衛(wèi)生院等21所醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建了更大規(guī)模的醫(yī)共體，建立了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系，組建了遠(yuǎn)程影像、心電網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診、區(qū)域檢驗等九大中心，進(jìn)一步完善運行機(jī)制和激勵機(jī)制，較好地提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)能力，逐漸打造出具有鞏義特色的醫(yī)共體模式。2018年以來，鞏義市以“互聯(lián)網(wǎng)＋健康”醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)勢全力打造區(qū)域醫(yī)療中心，以市醫(yī)院為龍頭，輻射帶動轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室協(xié)同發(fā)展，全面推動了鞏義市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的全民共享。

1 具體舉措與成效

1.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組，實現(xiàn)管理同質(zhì)化

為確保各項工作落實到位，成立了鞏義市醫(yī)共體工作領(lǐng)導(dǎo)小組及鞏義市醫(yī)共體理事會，負(fù)責(zé)醫(yī)共體各單位的指導(dǎo)、督促、考核、評價等工作。醫(yī)共體內(nèi)設(shè)立了宣傳組、信息化組、后勤保障組、財務(wù)保障組、醫(yī)保農(nóng)合聯(lián)絡(luò)組、人力資源調(diào)配組、基層醫(yī)院業(yè)務(wù)提升組、城鄉(xiāng)居民家庭簽約服務(wù)組和督查組等9個工作小組，統(tǒng)一制作服務(wù)流程、標(biāo)識標(biāo)牌，實現(xiàn)了管理同質(zhì)化和管理水平的提高。

1.2 建立“互聯(lián)網(wǎng)＋健康”運行模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉

醫(yī)共體實際上是“四位一體”的區(qū)域醫(yī)療共同體，分別是服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體，旨在推動縣級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，促進(jìn)基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升。

服務(wù)共同體是指將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療資源整合聯(lián)系起來，整體提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，同步提高縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)能力，減少住院患者外流，實現(xiàn)“小病不出村、大病不出縣”的醫(yī)改目標(biāo)。責(zé)任共同體明確了醫(yī)共體成員單位的功能定位和業(yè)務(wù)范圍，即市醫(yī)院主要提供區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難雜癥的遠(yuǎn)程診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療。

市醫(yī)院以“互聯(lián)網(wǎng)＋健康”為抓手，加大向基層投放遠(yuǎn)程設(shè)備的力度，增加了心電網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診中心、區(qū)域檢驗中心、區(qū)域影像中心等，成立了遠(yuǎn)程慢病管理中心和遠(yuǎn)程血糖管理中心，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用，“讓技術(shù)多跑路、患者少跑路”，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動，使患者在家門口就能享受到省級醫(yī)院的診療服務(wù)。

1.3 建立九大中心，實現(xiàn)互聯(lián)互通

為進(jìn)一步實現(xiàn)成員單位間信息整合與共享，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動，提升基層醫(yī)院診療服務(wù)能力，鞏義市建立了遠(yuǎn)程影像中心、心電網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診中心、遠(yuǎn)程血糖管理中心、遠(yuǎn)程會診中心、區(qū)域檢驗中心、集中配送中心、區(qū)域后勤保障中心、消毒供應(yīng)中心、區(qū)域臨床技能培訓(xùn)中心等九大中心，真正實現(xiàn)區(qū)域資源百姓共享、區(qū)域信息互通互聯(lián)、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)，逐漸提升群眾就醫(yī)滿意度和獲得感。

1.3.1 心電網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診中心。市醫(yī)院心電圖診斷專家24小時在線，隨時為上傳的心電圖進(jìn)行分析診斷，3～5分鐘診斷結(jié)果即可反饋給基層醫(yī)生，并通過微信、電話等方式反饋給受檢者，指導(dǎo)異地患者正確處理突發(fā)事件，為院外醫(yī)療保健提供有利便捷服務(wù)，合理有效地發(fā)揮醫(yī)學(xué)專家的作用，使患者不出戶就可享受到醫(yī)療專家高水平、高質(zhì)量的服務(wù)。通過遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，還可實時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)各種心律失常，及時報告臨床醫(yī)生，指導(dǎo)患者藥物治療，降低死亡率。迄今已累計為成員單位免費安裝常規(guī)和動態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀329臺，2018年共會診遠(yuǎn)程心電33 688例、動態(tài)心電1 677例，發(fā)現(xiàn)危急值404例并得到快速轉(zhuǎn)診和及時規(guī)范治療。

1.3.2 遠(yuǎn)程血糖管理中心。該中心為患者提供規(guī)范化治療、糖尿病飲食和運動指導(dǎo)、建立電子檔案、實時遠(yuǎn)程會診等一系列服務(wù)。目前，該中心覆蓋市醫(yī)院和鞏義市3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、9所村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已管理糖尿病患者3 000余例，在院內(nèi)外共進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測10萬余次，發(fā)現(xiàn)血糖危急值100多例，并及時得到控制。

1.3.3 遠(yuǎn)程會診中心。遠(yuǎn)程會診中心上聯(lián)中國人民解放軍總醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，下聯(lián)鞏義市20余所基層單位。下級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)與上級醫(yī)院專家取得聯(lián)系，將患者病歷信息、實驗室檢查結(jié)果及影像資料等信息完整呈現(xiàn)，雙方共同討論患者病情，制定出最佳治療方案。2018年，該中心會診量達(dá)1 000余人次。

1.3.4 區(qū)域檢驗中心。通過該中心，21所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享市醫(yī)院專業(yè)檢驗人才和大型檢驗設(shè)備。患者在基層衛(wèi)生院抽取標(biāo)本，通過物流系統(tǒng)安全送至市醫(yī)院進(jìn)行檢驗后送回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，并享受新農(nóng)合報銷政策。2018年，該中心共接收并檢驗基層單位血樣5 775份，為基層患者減免費用超過5萬元。

1.3.5 遠(yuǎn)程影像中心。市醫(yī)院與4所基層單位影像科對接，實時為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的影像進(jìn)行分析、審核、出具報告，為基層影像診斷工作及技術(shù)發(fā)展提供助力。2018年，該中心為基層患者判讀CT等影像報告6 408例。

1.3.6 區(qū)域臨床技能培訓(xùn)中心。為對成員單位進(jìn)行幫扶，市醫(yī)院通過該中心舉辦基層醫(yī)院提升培訓(xùn)班4屆、“1＋N師帶徒”1批、“3＋2”助理全科醫(yī)師培訓(xùn)班2屆，安排專家開展巡回醫(yī)療28次。目前，已累計培訓(xùn)基層醫(yī)師1 000多人次，培養(yǎng)了大批百姓健康守門人。

1.3.7 區(qū)域后勤保障中心、消毒供應(yīng)中心和集中配送中心。該三大中心統(tǒng)一了18所衛(wèi)生院的檢查、檢驗等目錄，及時為成員單位提供設(shè)備設(shè)施維修和保養(yǎng)服務(wù)，為基層單位提供手術(shù)器械等的滅菌及配送服務(wù)，實現(xiàn)后勤保障科學(xué)化。目前，該三大中心為基層單位贈送各種設(shè)備184臺，為衛(wèi)生院維修設(shè)備29臺，進(jìn)行了2輪設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施巡檢。

2018年5月，市醫(yī)院有效整合了慢性病管理平臺、遠(yuǎn)程血壓管理平臺、內(nèi)分泌科醫(yī)療資源，將遠(yuǎn)程血糖管理中心、遠(yuǎn)程血壓管理平臺、慢性病管理平臺等融合一體成立了慢病管理中心。該中心通過采集動態(tài)數(shù)據(jù)，為患者建立個人專屬的健康檔案，對患者病情進(jìn)行科學(xué)評估、分析，并提出建議，及時干預(yù)病情變化，調(diào)整管理方案，上下聯(lián)動，隨時動態(tài)管理，使患者足不出戶即可得到指導(dǎo)，足不出村即可得到治療。該中心已為59萬居民建立健康檔案，為70 486名慢性病患者建立慢性病檔案。全市醫(yī)師共享患者用藥、檢查等非隱私就診信息。目前，各中心累計為5萬多名基層患者提供了遠(yuǎn)程幫助，為群眾節(jié)省路費超過30萬元，節(jié)省時間15萬小時，節(jié)省醫(yī)療費用超過300萬元。群眾得到實惠，就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，幸福感和獲得感顯著增強(qiáng)。

1.4 加大師資投入，打破“兩極分化”

醫(yī)共體推行之前，市醫(yī)院“人滿為患”，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“門可羅雀”，這種“兩極分化”現(xiàn)象導(dǎo)致市醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員任務(wù)過于繁重，而基層醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費[1]。在醫(yī)共體模式下，成員單位可以協(xié)同發(fā)展。為了讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接得住上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者，促使村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與市醫(yī)院的帶教醫(yī)生結(jié)成師徒關(guān)系，市醫(yī)院實施了“1＋N師帶徒”“科對科幫扶”及基層醫(yī)師培訓(xùn)計劃，組織市醫(yī)院的醫(yī)生下沉到基層衛(wèi)生院義診、帶教、幫扶等，在加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)指導(dǎo)的同時，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)水平。截至目前，共組織醫(yī)療巡回服務(wù)隊164位專家進(jìn)行了28次巡回工作，為18所基層醫(yī)院提供了教學(xué)查房及專題講座，對基層醫(yī)院的1 000余名骨干進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)。

為激勵市醫(yī)院的醫(yī)生下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去帶教、出診，除了醫(yī)院正常發(fā)放工資外，還將外出帶教工作納入到績效考核范疇之內(nèi)，根據(jù)工作量及專業(yè)職稱給予相應(yīng)補貼。

1.5 打通“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道，實現(xiàn)利益共享

醫(yī)共體推行后，通過多管齊下、綜合施策，市醫(yī)院成立了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部，開通轉(zhuǎn)診綠色通道。鞏義市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)了門診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入三大提升，其中基層衛(wèi)生院住院人次、業(yè)務(wù)收入兩項重要指標(biāo)，在2018年上半年分別同比增長70.52%和26.74%。醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診6 740人次，基層向市醫(yī)院轉(zhuǎn)診6 469人次，向下轉(zhuǎn)診271人次，市醫(yī)院向域外上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診率5.57%，基本實現(xiàn)了“大病不出縣”的目標(biāo)。

2 存在的問題

目前，鞏義市醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理權(quán)、人事調(diào)配權(quán)、經(jīng)濟(jì)分配權(quán)獨立。市醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，由于基層衛(wèi)生院信息化滯后，不能實現(xiàn)與上級醫(yī)院的互聯(lián)互通，各單位上下協(xié)調(diào)、院際協(xié)作不夠暢通。醫(yī)共體內(nèi)部缺乏剛性的要求和約束，共享共建的機(jī)制難于形成，對于持續(xù)系統(tǒng)全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的作用發(fā)揮不穩(wěn)定，分級診療政策執(zhí)行效果不夠顯著。具體問題分析：（1）互聯(lián)互通信息系統(tǒng)對接不理想，醫(yī)共體各成員單位間未采用統(tǒng)一信息平臺，部分單位信息共享出現(xiàn)瓶頸。（2）醫(yī)保政策的局限性。目前，醫(yī)保結(jié)算對促進(jìn)醫(yī)共體各級成員單位間緊密合作效果甚微，仍未實現(xiàn)醫(yī)共體成員單位轉(zhuǎn)診住院起付線優(yōu)惠，基層衛(wèi)生院人均報銷限額限制了動態(tài)心電等項目的開展。（3）基層衛(wèi)生院藥物目錄未實現(xiàn)同質(zhì)、同價。（4）基層留不住人才?；鶎有l(wèi)生院缺乏人才吸引力，仍然面臨招聘人才困難、留住人才困難的問題，限制了學(xué)科發(fā)展，不利于基層能力提升。

3 未來發(fā)展思路

沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)共體就是健康共同體，以健康為中心，讓老百姓能夠就地、就近得到更便捷、更高效的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)共體發(fā)展的目標(biāo)[2]。作為試點縣市，鞏義市公立醫(yī)院改革任務(wù)艱巨、責(zé)任重大，同時也面臨著良好的發(fā)展機(jī)遇。2019年，在鞏義市委市政府的大力支持下，在市衛(wèi)生健康委的領(lǐng)導(dǎo)下，鞏義市將以山西省醫(yī)共體模式為學(xué)習(xí)榜樣，加快建立緊密型醫(yī)共體，成立鞏義市醫(yī)療集團(tuán)。上聯(lián)三甲醫(yī)院，向下輻射帶動村衛(wèi)生室，逐步實現(xiàn)行政、人員、財務(wù)、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理[3]，不斷把醫(yī)改工作引向深入。市醫(yī)院與各基層衛(wèi)生院成為同一單位的不同院區(qū)，統(tǒng)一按照市醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。臨床科室與市醫(yī)院同質(zhì)化發(fā)展，各區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心有效運轉(zhuǎn)，資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏，提高落實分級診療政策的執(zhí)行力。以良好的醫(yī)德、精湛的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓醫(yī)改成果惠及人民群眾，為鞏義市83萬百姓的健康保駕護(hù)航，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。