醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革：大醫(yī)院跳出發(fā)展“陷阱”全盤(pán)皆活

■ 閻惠中

黨的十九大貫徹新的發(fā)展理念，對(duì)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革這條經(jīng)濟(jì)工作主線進(jìn)行了新的定位，提出了新的要求。2018年政府繼續(xù)把供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革作為工作重點(diǎn)，必須深刻認(rèn)識(shí)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要性與緊迫性。我國(guó)醫(yī)療體系的根本問(wèn)題也在供給側(cè)，已經(jīng)不在需求側(cè)。我國(guó)大型公立醫(yī)院快速發(fā)展，已經(jīng)跌入了過(guò)度擴(kuò)張的發(fā)展“陷阱”，并導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療體系陷入了頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”。陷阱，外表上不容易看到危險(xiǎn)性，但掉下去很難上得來(lái)。使用“陷阱”這個(gè)概念作標(biāo)識(shí)符，意在說(shuō)明大醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)張、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萎縮、醫(yī)療資源分布失衡的嚴(yán)重性。要跳出這個(gè)發(fā)展陷阱，就要提高政治意識(shí)，緊跟黨中央的戰(zhàn)略部署[1]，把工作著力點(diǎn)轉(zhuǎn)到供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革上來(lái)，提出更精準(zhǔn)、更有力的政策，把改革的主要對(duì)象轉(zhuǎn)到大型公立醫(yī)院，進(jìn)而解決整個(gè)醫(yī)療體系的問(wèn)題。

1 大型公立醫(yī)院是我國(guó)先進(jìn)醫(yī)療生產(chǎn)力的代表，但過(guò)度擴(kuò)張致使醫(yī)療體系跌入頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”

我國(guó)醫(yī)療體系的問(wèn)題，供給與需求兩側(cè)都存在。供給與需求二者同生共存，是醫(yī)療體系管理與調(diào)控的兩個(gè)方面。在經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展的不同階段，管控著力點(diǎn)依據(jù)主要矛盾與矛盾的主要方面來(lái)決定。改革開(kāi)放初期，醫(yī)療需求不足的矛盾比較突出，廣大農(nóng)村原有的醫(yī)療體系被破壞，三級(jí)合作醫(yī)療制度喪失功能，城市的醫(yī)保也不完善。小病拖、大病扛，是常見(jiàn)現(xiàn)象[2]。醫(yī)療需求側(cè)的問(wèn)題涉及需求意愿與需求能力，提高有效需求能力成為當(dāng)時(shí)改革的著力點(diǎn)。20世紀(jì)90年代，國(guó)家從構(gòu)建醫(yī)保制度入手，增加財(cái)政投入。2003年，“非典”爆發(fā)，成為重要轉(zhuǎn)機(jī)，陸續(xù)出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)村與低收入群體的衛(wèi)生政策，加快建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。每一次醫(yī)保力度大的增長(zhǎng)，醫(yī)院都能感覺(jué)到就醫(yī)潮的涌動(dòng)?，F(xiàn)今，醫(yī)保全覆蓋的目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成，住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%左右（大病醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)90%），患者仍要負(fù)擔(dān)相當(dāng)費(fèi)用。醫(yī)保尚有待完成去碎片化改革，對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)與控費(fèi)機(jī)制仍需強(qiáng)化，但畢竟大大提高了醫(yī)療保障能力，醫(yī)保的發(fā)展成為醫(yī)療體系需求側(cè)改革的重大成果[3]。

公立醫(yī)院在改革開(kāi)放初期，由于得不到充分的財(cái)政保障，為了生存與發(fā)展，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展了一系列優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)。延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間，改善門(mén)診接診，開(kāi)展預(yù)約門(mén)診，病房加床，開(kāi)展整體護(hù)理，臨床科室實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制……這一切都起到了改善服務(wù)、方便患者的效果，產(chǎn)生了擴(kuò)大需求、吸引患者的作用。

醫(yī)療體系需求側(cè)的變化，使醫(yī)院獲得了生存發(fā)展能力。由于有了醫(yī)保付費(fèi)與自收自支的寬松政策，加上種種不合理收費(fèi)，醫(yī)院逐年增加了收支結(jié)余，一大部分轉(zhuǎn)化為發(fā)展資金。盡管很多醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，但新引進(jìn)的高新技術(shù)給了醫(yī)院自我定價(jià)的機(jī)會(huì)，以高于成本的價(jià)格收費(fèi)，過(guò)度利用，大大增加了醫(yī)院收入。醫(yī)院獨(dú)特的創(chuàng)收能力加上西方經(jīng)營(yíng)管理、營(yíng)銷(xiāo)管理理論與方法的進(jìn)入，大醫(yī)院快速發(fā)展起來(lái)。一所所3 000～5 000張床位的醫(yī)院樓群在城市崛起，自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，集中了著名的醫(yī)療專(zhuān)家，引進(jìn)了國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)（有些技術(shù)已領(lǐng)跑世界），建立了現(xiàn)代質(zhì)量管理體系，越來(lái)越接近發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的水平，成就了缺失公益性的卓越。由于大醫(yī)院與小醫(yī)院在醫(yī)療價(jià)格上沒(méi)有差別或差別較小，患者涌向大醫(yī)院。盡管大醫(yī)院在過(guò)度擴(kuò)張，仍是“門(mén)診一號(hào)難求、病房一床難求”，顯示出居民對(duì)大醫(yī)院的高度依賴(lài)。而此時(shí)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日漸萎縮，設(shè)施得不到更新，僅有的一些技術(shù)人員不斷流失，對(duì)小病與慢性病患者漸漸喪失了吸引力。當(dāng)人們?cè)谛蕾p大醫(yī)院的輝煌景象時(shí)，加強(qiáng)基層的問(wèn)題逐漸提上議程。財(cái)政加大了對(duì)基層的投入，調(diào)動(dòng)大醫(yī)院的技術(shù)力量加強(qiáng)基層，從短期醫(yī)療隊(duì)發(fā)展到組建醫(yī)聯(lián)體。應(yīng)該肯定醫(yī)聯(lián)體的效果，使基層增加了活力，少數(shù)大醫(yī)院的門(mén)診量在減少，有的大醫(yī)院關(guān)閉了一些普通門(mén)診。有些地區(qū)提高了基層醫(yī)護(hù)人員的固定收入，醫(yī)生們被“養(yǎng)”了起來(lái)。由于許多患者還是希望去大醫(yī)院，于是有些基層醫(yī)生順勢(shì)把患者繼續(xù)推向大醫(yī)院。醫(yī)療體系這種畸形發(fā)展的局面積重難返，一時(shí)難以從頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”中跳出來(lái)。大醫(yī)院過(guò)度發(fā)展與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不足并存，總體上造成了醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。這些年大醫(yī)院的很多改革，多屬于服務(wù)改進(jìn)，很少觸及結(jié)構(gòu)調(diào)整。政府增加了財(cái)政投入，但醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)仍不容樂(lè)觀。2017年7月8日《健康報(bào)》頭版頭條《讓醫(yī)療費(fèi)用告別野蠻生長(zhǎng)》表明了問(wèn)題的嚴(yán)重性[4]。

2 醫(yī)療體系存在“二重供給結(jié)構(gòu)”，突出了政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)調(diào)整難度大，其中一個(gè)原因是存在著“二重供給結(jié)構(gòu)”。認(rèn)清這個(gè)“二重供給結(jié)構(gòu)”很重要，可以找到調(diào)整難度大的原因，并有助于弄清結(jié)構(gòu)調(diào)整的責(zé)任，找到結(jié)構(gòu)調(diào)整的突破口，努力跳出發(fā)展“陷阱”。

醫(yī)療體系供給側(cè)不僅存在著醫(yī)院與患者的供需關(guān)系，還存在著政府與醫(yī)院的供需關(guān)系。公立醫(yī)院由政府舉辦，政府處于供給側(cè)，向醫(yī)院提供財(cái)政支持。政府供給公立醫(yī)院是一種社會(huì)責(zé)任。英國(guó)的公立醫(yī)院很多，政府壓力很大，醫(yī)院的工作效率不高，但政府仍在繼續(xù)維持著公立醫(yī)院。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，改革開(kāi)放初始階段，政府財(cái)力有限，首先支持基礎(chǔ)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療、教育、文化、環(huán)境保護(hù)等方面投入不足，可以理解?，F(xiàn)今醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性調(diào)整，政府應(yīng)擔(dān)負(fù)起責(zé)任。公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成，政府應(yīng)該占主要部分（包括政府對(duì)醫(yī)保的投入）。這是醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革最關(guān)鍵、最根本的原則。這些年，政府對(duì)公立醫(yī)院的直接財(cái)政投入有增長(zhǎng)，但投入到位需要時(shí)間，應(yīng)該研究合理投入的占比，提出一個(gè)逐步增長(zhǎng)的時(shí)間表。這是一項(xiàng)公共政策安排，也是一個(gè)重要的研究課題。

醫(yī)療體系供給側(cè)還包括醫(yī)院設(shè)施、裝備、藥品和耗材的供給方。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的供給關(guān)系還多多少少存在著，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境又產(chǎn)生了新的供給關(guān)系與運(yùn)行規(guī)則。前些年，醫(yī)療體系依賴(lài)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，現(xiàn)今又轉(zhuǎn)向“以檢查和高值耗材養(yǎng)醫(yī)”。這個(gè)領(lǐng)域的問(wèn)題，涉及多方面的利益與運(yùn)行規(guī)則，是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革需要解決的又一個(gè)大問(wèn)題。

3 醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革需要加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)跳出發(fā)展“陷阱”的智慧與魄力

醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革首先要解決認(rèn)識(shí)問(wèn)題。我國(guó)工業(yè)企業(yè)發(fā)展成就顯著，但產(chǎn)能過(guò)剩、商品滯銷(xiāo)、價(jià)格下降、企業(yè)虧損的問(wèn)題突出，所以提出去產(chǎn)能、去杠桿、降成本、補(bǔ)短板的要求。奧地利經(jīng)濟(jì)學(xué)家熊彼特稱(chēng)之為一場(chǎng)“創(chuàng)造性破壞”[5]。大型公立醫(yī)院的發(fā)展成績(jī)必須肯定，但要不要“去產(chǎn)能”，怎么“去產(chǎn)能”，很多人認(rèn)識(shí)不清楚。關(guān)于大醫(yī)院的規(guī)模，從許多發(fā)達(dá)國(guó)家可以看出適當(dāng)規(guī)模的水平，但在理論上，醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)與規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題，尚缺少明確的數(shù)據(jù)根據(jù)。結(jié)構(gòu)調(diào)整需要有宏觀的大視野，看到發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情，看到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上層，也看到基層；看到疑難重癥，也看到一般疾病與慢性病。大醫(yī)院是大樹(shù)，要放到醫(yī)療體系的森林中發(fā)揮引領(lǐng)作用。醫(yī)療需求是相對(duì)穩(wěn)定的，在于合理分流。發(fā)達(dá)國(guó)家的大醫(yī)院很少設(shè)門(mén)診，是一個(gè)需要認(rèn)識(shí)的現(xiàn)象。醫(yī)療體系不是簡(jiǎn)單的“去產(chǎn)能”，而是“產(chǎn)能”的合理配置與轉(zhuǎn)移。大醫(yī)院既有產(chǎn)能的壓縮，也有部分產(chǎn)能的擴(kuò)大，像兒科、病理科、麻醉科、信息科的力量就需要增強(qiáng)。總體來(lái)講，我國(guó)的醫(yī)療體系還要繼續(xù)發(fā)展，但一定是科學(xué)和有規(guī)劃地發(fā)展；在改革中創(chuàng)新，技術(shù)模式、服務(wù)模式與管理模式全面創(chuàng)新，跟上全國(guó)中高速發(fā)展的腳步，進(jìn)入發(fā)展新常態(tài)。一定要認(rèn)真認(rèn)識(shí)“新常態(tài)”，不要繼續(xù)迷戀“高速發(fā)展”“跨越式發(fā)展”，應(yīng)該轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展[6]。大醫(yī)院要集中力量于疑難重癥的診治，加強(qiáng)科研，少數(shù)大醫(yī)院（請(qǐng)注意，是少數(shù)大醫(yī)院）向研究型醫(yī)院發(fā)展。結(jié)構(gòu)調(diào)整是為了更健康更科學(xué)的發(fā)展。要發(fā)揮智庫(kù)的作用，集中力量研究如何跳出發(fā)展“陷阱”的問(wèn)題。大型公立醫(yī)院的總體數(shù)量要堅(jiān)決壓縮，一部分轉(zhuǎn)型為股份制醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院，部分力量加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分病區(qū)轉(zhuǎn)為醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。要立足于在發(fā)展中國(guó)家的土地上辦好能養(yǎng)得起的公立醫(yī)院。繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，專(zhuān)家下去的時(shí)間更長(zhǎng)一些，技術(shù)骨干多下去一些，把多一些的專(zhuān)家號(hào)帶下去，把大醫(yī)院的一大批一般患者帶下去。下去的人員在基層單位領(lǐng)取績(jī)效工資，在這段時(shí)間，真正成為基層的人；有些人會(huì)選擇留在基層，有些人會(huì)走向民營(yíng)醫(yī)院，任其分流，順其自然。大醫(yī)院的有些高年資護(hù)士經(jīng)過(guò)考試可以下去做醫(yī)師助理工作。新生的全科醫(yī)生陸續(xù)進(jìn)入基層，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門(mén)人”隊(duì)伍會(huì)壯大起來(lái)。建議不要繼續(xù)按照醫(yī)療隊(duì)的方式辦醫(yī)聯(lián)體，要把醫(yī)聯(lián)體作為結(jié)構(gòu)調(diào)整、資源分流的一個(gè)渠道，盡管慢一些，但有助于逐步形成合理的醫(yī)療體系資源布局。在抓緊供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的同時(shí)，要繼續(xù)關(guān)注需求?；颊哂胁【腿ゴ筢t(yī)院已成習(xí)慣，有些人甚至主動(dòng)要求享受“過(guò)度醫(yī)療”。要通過(guò)宣傳教育正確引導(dǎo)，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，接受適宜技術(shù)。要注意新供需關(guān)系的協(xié)調(diào)與平衡，及時(shí)制定制度和立法，提高供需管理的科學(xué)化、法制化水平。

大醫(yī)院應(yīng)該以革命的精神迎接結(jié)構(gòu)性改革，以最后一搏的精神跳出發(fā)展“陷阱”。去產(chǎn)能中會(huì)有機(jī)構(gòu)壓縮、人員流動(dòng)、工作變動(dòng)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職工要打消顧慮。我國(guó)公立醫(yī)院有著光榮傳統(tǒng)，具有白求恩精神的白衣戰(zhàn)士經(jīng)得起考驗(yàn)，只要回想起是怎樣戰(zhàn)勝“非典”的，單位的利益與個(gè)人的得失都服從于任務(wù)的需要，就會(huì)對(duì)結(jié)構(gòu)調(diào)整充滿信心。要成立專(zhuān)門(mén)的工作機(jī)構(gòu)，向脫貧工作學(xué)習(xí)，加快工作進(jìn)度。

醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)性調(diào)整涉及醫(yī)院利益關(guān)系的調(diào)整。改革要“既勇于沖破思想觀念的障礙，又勇于突破利益固化的藩籬”。2018年3月，中央全面深化改革委員會(huì)第一次會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見(jiàn)》，要求抓好思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，意味深長(zhǎng)。應(yīng)該聚焦鑄魂育人，聚焦反腐倡廉，聚焦定向把關(guān)。醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，包括組織機(jī)構(gòu)與人員的調(diào)整，包括規(guī)章制度的調(diào)整，最終是利益關(guān)系的調(diào)整。要進(jìn)行合理的薪酬改革。醫(yī)療行業(yè)亟需加強(qiáng)黨的建設(shè)，從嚴(yán)治黨、從嚴(yán)治院，需要奉獻(xiàn)精神，需要雷厲風(fēng)行。從結(jié)構(gòu)性改革總體設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，一定會(huì)給大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)利益，否則依靠誰(shuí)來(lái)改革？所以，應(yīng)該打消顧慮，黨組織要主動(dòng)地領(lǐng)導(dǎo)改革。

醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革歸根結(jié)底是為了人民，必須始終把人民的利益擺在至高無(wú)上的地位。公立醫(yī)院向居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)向低收入群體提供醫(yī)療保障，廣大農(nóng)民與城市低收入群體是重點(diǎn)保障對(duì)象。我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。“不平衡不充分”的問(wèn)題是我們需要深刻認(rèn)識(shí)的。結(jié)構(gòu)失衡的根源在大醫(yī)院的過(guò)度擴(kuò)張，醫(yī)療資源必須向基層下沉。中國(guó)富有人群會(huì)越來(lái)越大，要發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院向他們提供滿意的服務(wù)。2018年4月12日，《健康報(bào)》頭版登了一條信息：北京一所民營(yíng)婦兒醫(yī)院，正常分娩均費(fèi)超過(guò)6萬(wàn)元，標(biāo)題是“未來(lái)型醫(yī)院的領(lǐng)袖”。只要有人上門(mén)，希望這類(lèi)醫(yī)院繁榮起來(lái)，不過(guò)，要不要由這類(lèi)醫(yī)院當(dāng)“領(lǐng)袖”，主管部門(mén)應(yīng)該作出安排。但公立醫(yī)院必須堅(jiān)決把特需服務(wù)轉(zhuǎn)移出去，不能忘記自己的重點(diǎn)保障對(duì)象。筆者以為，醫(yī)療體系的發(fā)展成績(jī)必須肯定，大醫(yī)院始終是維護(hù)居民健康的主力軍，但存在問(wèn)題不能輕視。醫(yī)療行業(yè)，從建國(guó)以來(lái)好像一直沒(méi)有根本上解決好城鄉(xiāng)服務(wù)二元化的問(wèn)題，沒(méi)有解決好如何辦好公立醫(yī)院的問(wèn)題。20世紀(jì)50年代，問(wèn)題還不突出；到了60年代，衛(wèi)生工作的重點(diǎn)就受到了批評(píng)。改革開(kāi)放以來(lái)，進(jìn)入市場(chǎng)環(huán)境，公立醫(yī)院紛紛熱衷于特需服務(wù)，公益性日益淡化，失去了民眾的一些信任。古代醫(yī)生懸壺濟(jì)世，仁義之士比較多，如今的大醫(yī)院，大樓越來(lái)越漂亮，設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，留學(xué)歸來(lái)的碩士、博士越來(lái)越多，拿高薪的人越來(lái)越多，農(nóng)民出身的很少，愿意下鄉(xiāng)的也很少。如何解決城鄉(xiāng)二元化問(wèn)題，如何增強(qiáng)公立醫(yī)院的人民性，大醫(yī)院的服務(wù)興趣究竟在哪里，越來(lái)越成為令人憂慮的問(wèn)題。醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，大醫(yī)院要帶頭跳出過(guò)度創(chuàng)收過(guò)度擴(kuò)張的“陷阱”，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體系跳出頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”。這是一項(xiàng)政治任務(wù)，不要以吸引患者為目標(biāo)，繼續(xù)在一些“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”上做表淺性改進(jìn)[7]。要從根本上解決醫(yī)療體系“不平衡不充分”的問(wèn)題，努力跳出發(fā)展“陷阱”，讓醫(yī)改全盤(pán)活起來(lái)，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，保證醫(yī)療公平，在黨的領(lǐng)導(dǎo)下建設(shè)好人民的公立醫(yī)院。