等離子前列腺電切術(shù)后尿失禁神經(jīng)損傷因素分析及治療對策

田維云 黃安翠

四川攀枝花市第二人民醫(yī)院 1）泌尿外科 2）婦產(chǎn)科 攀枝花 617068

等離子前列腺電切術(shù)后尿失禁神經(jīng)損傷因素分析及治療對策

田維云1）黃安翠2）

四川攀枝花市第二人民醫(yī)院 1）泌尿外科 2）婦產(chǎn)科 攀枝花 617068

目的 探討等離子前列腺電切術(shù)后尿失禁原因及防治對策。方法 選取2012-01—2014-01我院收治的140例前列腺增生患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即等離子前列腺電切術(shù)組（PKRP組，70例）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)組（TURP組，70例），統(tǒng)計分析2組患者的尿失禁發(fā)生情況。結(jié)果 PKRP組患者的尿失禁發(fā)生率10％，明顯低于TURP組的28.6％（P＜0.05）；隨著時間的推移2組尿失禁均得到有效恢復(fù)，PKRP組尿失禁恢復(fù)時間明顯較TURP組短（P＜0.05）。結(jié)論 等離子前列腺電切術(shù)后尿失禁發(fā)生率較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)低，臨床應(yīng)積極分析其發(fā)生因素并采取有針對性的措施，從而降低尿失禁發(fā)生率。

尿失禁；等離子前列腺電切術(shù)；治療對策

隨著生活水平的提高，人均壽命相對延長，老年患者逐漸增多，再加上老年患者對疾病的重視程度越來越高，前列腺增生在泌尿外科所占的比例也有所增加。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）以創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)被視為治療良性前列腺增生（BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)。但術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后部分患者出現(xiàn)尿失禁情況，早期發(fā)生率為19％，9個月后為2％。術(shù)后尿失禁的發(fā)生一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量，給患者造成心理壓力，甚至?xí)鹨恍﹪?yán)重并發(fā)癥。但隨著醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，近年來等離子前列腺切除術(shù)（PKRP）等隨之興起，因具有術(shù)中出血少、不易穿孔、腺體切除徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受。本文對2012-01—2014-01我院收治的140例前列腺增生患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討等離子前列腺電切術(shù)后尿失禁神經(jīng)損傷因素及治療對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012-01—2014-01我院收治的140例前列腺增生患者，均接受膀胱鏡檢及膀胱測壓，均有一定程度的下尿路梗阻癥狀［1］。排除有逼尿肌功能失常疾病（如神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度活動癥等）及可做順行電切、而不適合做經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（如膀胱頸部硬化等）患者［2］。其中51例出現(xiàn)至少1次急性尿潴留，合并高血壓32例，心臟疾病11例，慢支肺氣腫7例，腹股溝疝6例，糖尿病12例。隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即等離子前列腺電切術(shù)組（PKRP組，70例）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)組（TURP組，70例）。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較（±s）

表1 2組基線資料比較（±s）

組別 n 年齡/歲體積（mL）殘余尿量（mL）IPSS評分（分）PKRP組70 69±15.3 61±20.6 305±213 23±5.4 TURP組70 68±14.5 62±19.4 316±205 22±4.2

1.2 方法 運(yùn)用英國Gyrus等離子體雙極電切鏡設(shè)備，對2組患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，沖洗液選用生理鹽水，電切功率為180～200W，電凝功率為80～100W。PKRP組患者的標(biāo)志為精阜，將標(biāo)志溝切在膀胱頸部6點(diǎn)到精阜處，一直到包膜，然后從6～12點(diǎn)逆時針方向?qū)⒆笕~切除，再順時針方向?qū)⒂覀?cè)6～12點(diǎn)的腺體切除，之后有效修整前列腺尖部，最后將膀胱內(nèi)組織碎屑吸出并妥善止血；TURP組運(yùn)用運(yùn)用Olympus電切鏡，硬膜外麻醉下取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪單，連接各機(jī)器導(dǎo)線及電刀負(fù)極板，經(jīng)尿道注入利多卡因凝膠，置入電切鏡探查，電切鏡切除增生前列腺組織，切下組織推入膀胱，打開通道，最后用Ellik瓶吸出切除組織并送檢。手術(shù)結(jié)束后置入Fr 22號三腔氣囊導(dǎo)尿管［3］。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2組患者均留置F22硅膠三腔導(dǎo)尿管，并常規(guī)運(yùn)用生理鹽水對膀胱進(jìn)行1～2d的持續(xù)沖洗，直到?jīng)_洗液清亮。術(shù)后5d首先將200mL左右的滅滴靈注射液注入膀胱，或患者尿意極為強(qiáng)烈時將導(dǎo)尿管拔除，囑咐患者第一時間小便［4］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和統(tǒng)計2組患者拔掉尿管后尿失禁的發(fā)生情況及尿失禁程度，同時督促患者進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)練，并服用托特羅定等藥物，然后對2組患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察及統(tǒng)計分析。

1.5 尿失禁評定標(biāo)準(zhǔn) 如患者拔出導(dǎo)尿管后第一時間將膀胱排空后出現(xiàn)至少1次未進(jìn)入廁所尿液已從尿道口流出或尿液不自覺流出的情況，則評定為尿失禁。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

PKRP組尿失禁發(fā)生率10％（7/70）明顯較TURP組28.6％（20/70）低（P＜0.05）；隨著時間的推移2組患者尿失禁均得到有效恢復(fù)，PKRP組尿失禁恢復(fù)時間明顯較TURP組短（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后2組患者的尿失禁發(fā)生及恢復(fù)情況比較［n（％）］

3 討論

3.1 前列腺增生及治療概述 近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和社會的不斷進(jìn)步，人均壽命不斷延長，老年人群逐漸增多，同時老年患者越來越重視各種疾病，造成泌尿外科中前列腺增生的發(fā)生及發(fā)現(xiàn)率顯著提升。1932年同時電切設(shè)備也在不斷改進(jìn)，傳統(tǒng)認(rèn)為在前列腺增生的治療中，前列腺電切術(shù)（TURP）是金標(biāo)準(zhǔn)［5］。隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，等離子電切出現(xiàn)，將沖洗液設(shè)定為生理鹽水，一方面顯著降低TUR綜合征的發(fā)生率，另一方面還能夠適當(dāng)延長手術(shù)時間，從而更為徹底地切除腺體，其中最為典型的是等離子前列腺切除術(shù)（PKRP）和TURP等，尤其PKRP由于具有較少的術(shù)中出血量、較少的術(shù)后并發(fā)癥、較為廣泛的適用范圍、不易穿孔、能夠徹底切除腺體等，得到泌尿外科廣大醫(yī)師和患者及其家屬的廣泛接受，臨床得到推廣使用。

3.2 等離子前列腺電切術(shù)后尿失禁發(fā)生的影響因素（1）括約肌支配神經(jīng)損傷、括約肌損傷、膀胱功能障礙、膀胱出口或尿道梗阻是引起前列腺術(shù)后尿失禁的主要原因。李傳剛等［6］提出前列腺摘除術(shù)后并發(fā)尿失禁的主要原因是局部炎性水腫，刺激外括約肌關(guān)閉機(jī)制失靈；存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低；增生腺體長期壓迫并使外括約肌處于過度伸長狀態(tài)；術(shù)中對外括約肌的損傷；止血?dú)饽抑萌肭傲邢俑C內(nèi)壓迫外括約肌等。趙勇斌等［7］認(rèn)為術(shù)前不穩(wěn)定膀胱及術(shù)后逼尿肌過度活動可能為前列腺電切術(shù)后尿失禁的主要原因。同時，有相關(guān)學(xué)者［8］分析63例TURP術(shù)后尿失禁患者的尿流動力學(xué)及熒光屏檢查后發(fā)現(xiàn)，53％患者是由于逼尿肌不穩(wěn)定所致，47％有括約肌損傷，其中50％患者伴逼尿肌不穩(wěn)定。（2）切除后膜部尿道變寬敞。部分患者具有較大的腺體，腺體尖部生長已經(jīng)超出括約肌及水平，顯著向外擠壓并拉長括約肌，完全切除腺體后具有相對寬敞的后尿道，在較短的時間內(nèi)括約肌無法恢復(fù)到正常長度，從而無法將控尿功能有效發(fā)揮出來。（3）在對尖部進(jìn)行剝離的過程中一并切除了內(nèi)括約?。?-10］。

3.3 等離子前列腺電切術(shù)后尿失禁的防治對策（1）剝離過程中盡可能運(yùn)用旋轉(zhuǎn)鏡鞘的方法。（2）術(shù)后對尿管進(jìn)行牽拉，以對尖部輕微滲血及尿道黏膜的大量出血進(jìn)行有效制止，不用過多電凝。（3）切除的患者必須具有大小適中的腺體，太小很難切除，太大會延長手術(shù)時間，給患者帶來不必要的損傷，面對這種情況，可給予該類患者一側(cè)葉切除。（4）如患者具有過大的腺體，顯著超過了外括約肌，則只需要適當(dāng)切除尖部，盡可能不全部切除［11］。本研究結(jié)果表明，PKRP組尿失禁發(fā)生率明顯比TURP組低（P＜0.05）；隨著時間的推移2組患者的尿失禁均得到有效恢復(fù)，PKRP組尿失禁恢復(fù)時間明顯較TURP組短（P＜0.05），充分證實(shí)在尿失禁的預(yù)防方面，等離子前列腺電切術(shù)較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有優(yōu)越性。針對這種情況，王忠臣等［12］主張術(shù)后1d內(nèi)應(yīng)將接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的導(dǎo)尿管拔除，才能取得良好手術(shù)效果。此外，還應(yīng)督促患者積極進(jìn)行功能鍛煉，有效恢復(fù)，并將永久性尿失禁的發(fā)生率降到最低。

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（收稿2014-04-12）

Factors analysis of nerve damage and treatment strategies for urinary incontinence after plasma prostatectomy

Tian Weiyun＊，Huang Ancui
＊Department of Urology，the Second People＇s Hospital of Panzhihua City，Panzhihua617068，China

Objective To investigate the factors and strategies of urinary incontinence after plasma prostatectomy.Methods 140cases of patients with benign prostatic hyperplasia treated in our hospital from January 2012to January 2014were selected，they were divided into two groups according to random number table，the observation group conducted plasma transurethral resection（PKPR group，70cases）and the control group used transurethral prostatectomy（TURP group，70cases），then the rates of urinary incontinence of the two groups were statistically analyzed.Results The incidence rate 10％of urinary incontinence in PKRP group was significant lower than 28.6％in TURP group（P＜0.05）.The urinary incontinence of the two groups was effectively restored as time went on，the recovery time of urinary incontinence in PKRP group was significantly shorter than that in TURP group（P＜0.05）.Conclusion The rate of urinary incontinence is lower in PKRP group，we should actively analyze its factors and take targeted measures to minimize the patients＇incidence rate of urinary incontinence.

Urinary incontinence；Plasma prostatectomy；Treatment strategies

R745.4+9

A

1673-5110（2015）05-0027-03