2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用分析

柯 飛，鐘 錠，湛 歡，周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙 410208)

十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。2017年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示：2017年我國城市居民死因構(gòu)成中，呼吸系統(tǒng)疾病占11.24%，農(nóng)村居民中占12.02%，均位居第四。鑒于呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病快、傳變快的特點(diǎn)，結(jié)合城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差異，它是我國居民，尤其是農(nóng)村居民死亡的主要因素之一。呼吸系統(tǒng)疾病帶來的不僅是生理的損傷，高昂的醫(yī)療費(fèi)用給農(nóng)村居民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，“因病致貧”“因病返貧”的社會(huì)問題屢見不鮮，嚴(yán)重阻礙了我國脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的步伐。

呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用是指一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常指1 年)，全社會(huì)用于呼吸系統(tǒng)疾病治療服務(wù)資源的貨幣表現(xiàn)，用于評(píng)價(jià)一個(gè)國家或地區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病所消耗的醫(yī)療資源，同時(shí)反映呼吸系統(tǒng)疾病治療過程中帶來的個(gè)人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。為了準(zhǔn)確了解湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，本研究基于國際組織制定的“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系 2011”[2](以下簡稱SHA 2011)核算2016 年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用，以反映治療費(fèi)用的籌資來源、機(jī)構(gòu)流向、功能分布等問題。

1 數(shù)據(jù)來源和核算方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自于“湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒”“衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)”和湖南省政府衛(wèi)生投入監(jiān)測數(shù)據(jù)；分?jǐn)倕?shù)來源于樣本地區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)個(gè)案庫、醫(yī)院抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)等，衛(wèi)生計(jì)生部門所屬機(jī)構(gòu)按照所屬行政級(jí)別分層遴選，其中地市、區(qū)縣的檢測機(jī)構(gòu)遴選采取多階段抽樣方法。

1.2 核算方法

本研究以SHA 2011為衛(wèi)生費(fèi)用核算基礎(chǔ)模板，結(jié)合湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用實(shí)際情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[3]。研究根據(jù)SHA 2011 框架確定2016 年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用總量后，運(yùn)用Stata和Excel等數(shù)據(jù)核算工具，結(jié)合樣本數(shù)據(jù)中各年齡層的占比進(jìn)行總量分?jǐn)?，得到衛(wèi)生費(fèi)用的人群分布、機(jī)構(gòu)流向、籌資分布等具體數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果分析

根據(jù)衛(wèi)生籌資政策分析的需要，SHA 2011在經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用分析的基礎(chǔ)上增加了受益維度，具體可細(xì)分為疾病、年齡、性別、收入及地區(qū)等。不同維度都可以與籌資方案、機(jī)構(gòu)和功能等進(jìn)行交叉分析。

2.1 治療費(fèi)用分布

2016年，湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療總費(fèi)用為167.51億元，位居各系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用第一位，占2016年湖南省治療總費(fèi)用的15.47%。從各年齡層分布來看，2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用主要發(fā)生群體為兒童和老年人。其中以年齡層劃分，治療費(fèi)用占比前五位的依次為0～9歲(39.21%)、60～69歲(13.81%)、70～79歲(12.00%)、80～89歲(10.86%)、50～59歲(7.66%)。以年齡作為劃分維度，2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用呈“U”形分布。從性別分布來看，2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用，男性費(fèi)用為99.77億元(59.56%)；女性費(fèi)用為67.74億元(40.44%)，男性在呼吸系統(tǒng)疾病上的治療費(fèi)用高于女性。

2.2 疾病構(gòu)成分布

2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用主要發(fā)生在8種常見疾?。悍窝?41.50%)，肺部感染(8.04%)、支氣管炎(4.39%)、扁桃體炎(14.63%)、上呼吸道感染(2.20%)、鼻炎(5.71%)、哮喘(1.16%)、咽喉炎(2.59%)。此8種疾病的治療費(fèi)用占2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療總費(fèi)用的80.22%，其他疾病占比19.78%(注：其他疾病包含除上述8類常見病外呼吸系統(tǒng)其它40余種疾病，因本次治療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)以億元為單位，其他疾病費(fèi)用相對(duì)較小，故不詳舉，統(tǒng)稱為其他疾病)。

2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用主要發(fā)生在兒童和老年人。結(jié)合各年齡層來看，0～9歲兒童呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)最高為肺炎，費(fèi)用38.89億元，占比38.89%。60歲以上老年人群中，占比較高的前三位疾病，依次為肺炎、肺部感染、支氣管炎。青壯中年年齡層階段(10～59歲)，各類疾病治療費(fèi)用分布相對(duì)較為平均，不同于兒童和老年人，疾病治療費(fèi)用主要集中于一種或某幾種疾病，見表1。

表1 2016年湖南省呼吸系統(tǒng)不同疾病治療費(fèi)用的年齡分布 億元

2.3 不同年齡層呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)分布

從治療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)看，2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療門診費(fèi)用為35.91億元，占21.44%；住院費(fèi)用為131.60億元，占78.56%。結(jié)合不同年齡層的分布來看，0～9歲年齡層，呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用最高，為65.68億元；將治療費(fèi)用按照門診和住院進(jìn)一步劃分，發(fā)現(xiàn)0～9歲、40歲及以上，住院費(fèi)用均高于門診費(fèi)用。其中門診費(fèi)用從30歲往后，伴隨年齡的上升，呈現(xiàn)下降趨勢。住院費(fèi)用變化則無明顯線性關(guān)系，依舊表現(xiàn)為兒童和老年人占比較大，見表2。

2.4 籌資分布

2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用籌資方案中，公共籌資所占比例最大，為57.71%，籌資金額為96.67億元；家庭衛(wèi)生支出為67.52億元，占總籌資的40.31%；自愿醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額為3.32億元，

表2 2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)分布

所占比例最小，為1.98%。綜合來看，2016年湖南省呼吸系統(tǒng)治療費(fèi)用主要依賴公共籌資和家庭衛(wèi)生支出，但家庭衛(wèi)生支出占比相對(duì)較高，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，見表3。

表3 2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用籌資分布

2.5 機(jī)構(gòu)分布

2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用主要發(fā)生在綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院，金額分別為62.45億元(37.28%)、57.01億元(34.0%)，其次為?？漆t(yī)院。婦幼保健院和基層醫(yī)院由于醫(yī)院類型和醫(yī)療服務(wù)能力的差異，在呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用占比中相對(duì)較低，見表4。

表4 2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)分布 億元(%)

3 討論

3.1 兒童和老年人的疾病治療費(fèi)用占比較高

隨著“二胎”政策的進(jìn)一步展開和人口老齡化的趨勢，截至2016年底，湖南省常住人口6822.0萬人，其中0～15歲人口為1344.8萬人，占19.71%，新增人口38萬；60歲及以上人口為1201.1萬人，占17.61%。兒童和老年人人口基數(shù)大，該特定群體由于身體原因，抵抗能力差，患病風(fēng)險(xiǎn)高，為呼吸系統(tǒng)疾病的易感人群[4]。2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用中，0～9歲和60歲及以上人群占呼吸系統(tǒng)疾病總費(fèi)用的79.5%，占2016年湖南省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的8.36%。在本次治療費(fèi)用核算過程中，兒童和老年人治療費(fèi)用又有所區(qū)別。

兒童作為人類持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，其生命健康水平尤為重要。兒童治療費(fèi)用作為因治療疾病而產(chǎn)生的直接費(fèi)用，是針對(duì)兒童醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的直接經(jīng)濟(jì)學(xué)表現(xiàn)，同兒童健康狀況存在直接聯(lián)系[5]。在現(xiàn)行醫(yī)保體制下，兒童疾病治療費(fèi)用主要依靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合以及醫(yī)療救助和部分商業(yè)保險(xiǎn)。從籌資分布來看，兒童疾病治療費(fèi)用由公共籌資和家庭自付共同負(fù)擔(dān)，但是由于衛(wèi)生資源有限，公共籌資在老年人和慢性病的防治上占用過多，導(dǎo)致兒童群體在疾病保障方面力度不夠。個(gè)體家庭負(fù)擔(dān)較重，很容易發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出或者“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。本次衛(wèi)生費(fèi)用核算的主體為呼吸系統(tǒng)疾病，考慮到該系統(tǒng)疾病的生理病理特點(diǎn)，呼吸系統(tǒng)為兒童期高發(fā)且高消耗的疾病類型，這同兒童本身器官發(fā)育尚未成熟，生理性免疫功能缺陷有重大關(guān)系[6]。同時(shí)，湖南省近年來空氣污染加劇，導(dǎo)致兒童呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)多發(fā)、易發(fā)、難防治的特點(diǎn)。社會(huì)保障具有公平性和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的重要特征，兒童作為弱勢群體，在疾病的保障上，其保障水平、力度都應(yīng)該穩(wěn)步提升。長期來看，可以促進(jìn)有條件的家庭參與商業(yè)保險(xiǎn)，拓寬籌資渠道，擴(kuò)大基金池，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力；短期來看，湖南省可依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，針對(duì)兒童的常見病、多發(fā)病等加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，降低就醫(yī)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系 2011 版(SHA 2011)”核算中，選取門診/住院某一種主要疾病作為衛(wèi)生費(fèi)用核算主體，與兒童就醫(yī)不同，老年人主要以老年病和慢性病收治入院，導(dǎo)致核算結(jié)果中，老年人(60歲及以上)呼吸系統(tǒng)疾病治療總費(fèi)用67.49億元，占比40.29%，較之真實(shí)水平偏低。老年人作為疾病的特殊群體，其收入來源主要以家庭供養(yǎng)方式為主，消費(fèi)需求與其他年齡層相比，用于健康保健、疾病防治、衛(wèi)生、養(yǎng)老等方面的占絕大部分[7]。但是，現(xiàn)階段我國老年人的醫(yī)療保障并不完善，尤其對(duì)特殊病種的精準(zhǔn)防控缺失。在老年人呼吸系統(tǒng)疾病的防治中，科學(xué)對(duì)待不同年齡層的重點(diǎn)疾病，針對(duì)不同老年人呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)實(shí)施健康有效的干預(yù)和治療，引導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用更加精準(zhǔn)的流向特定疾病，在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生保障水平下，使醫(yī)保基金的運(yùn)作能力更具力度和效度。

3.2 家庭衛(wèi)生支出占比較高

國家衛(wèi)生計(jì)生委日前發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作總結(jié)》顯示：2016年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降到30%以下，為近20年來最低水平。本次核算結(jié)果顯示，2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用籌資方案中，公共籌資金額達(dá)到96.67億元，占比57.71%；家庭衛(wèi)生支出為67.52億元，占比40.31%，高于全國水平約10個(gè)百分點(diǎn)。提示在呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用上，家庭負(fù)擔(dān)較重。

社會(huì)保障實(shí)際上是社會(huì)財(cái)富的再分配，盡管它能在一定程度上通過這種形式對(duì)弱勢群體進(jìn)行保護(hù)，但是它本身并不能直接創(chuàng)造財(cái)富[8]。衛(wèi)生費(fèi)用的核算維度主要是“籌資”“機(jī)構(gòu)”“功能”三位一體。目前合理的衛(wèi)生籌資體系應(yīng)該是以公共衛(wèi)生方案和家庭衛(wèi)生支出為主體，適當(dāng)補(bǔ)充以自愿醫(yī)療保險(xiǎn)支付。在我國，兒童和老年人主要作為“供給式”服務(wù)對(duì)象，衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，不單純是影響特定群體的直接治療費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)給整個(gè)家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，個(gè)體家庭衛(wèi)生費(fèi)用的提高很容易造成家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出或者“因病致貧、因病返貧”的局面。

提高公共衛(wèi)生籌資方案水平主要還是要大力發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，或者在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)水平下，提高社會(huì)保障待遇。同時(shí)社會(huì)應(yīng)轉(zhuǎn)變對(duì)原有“供給式”人群的價(jià)值導(dǎo)向，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的同時(shí)，更好的發(fā)揮家庭的作用，提高家庭衛(wèi)生護(hù)理能力[9]，在疾病發(fā)生先期做好預(yù)防保健工作，降低住院率，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力，從而進(jìn)一步緩解個(gè)體家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，積極發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作用，在現(xiàn)有保障水平下，鼓勵(lì)有條件的家庭參加商業(yè)保險(xiǎn)，做好不同類型保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移支付，從宏觀上做好保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，提高個(gè)體家庭抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.3 城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理

2016年湖南省呼吸系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)分布中，綜合醫(yī)院治療費(fèi)用62.45億元(37.28%)；中醫(yī)院57.01億元(34.03%)，流向基層只有4.56%。在門診治療費(fèi)用中，只有36.96%流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，反映了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在城鄉(xiāng)和各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不合理的現(xiàn)象，提示現(xiàn)階段湖南省醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療工作的不完善。

在實(shí)地?cái)?shù)據(jù)收集中發(fā)現(xiàn)，湖南省由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合能力較弱，診療水平、救治能力、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊[10]，對(duì)基層患者就醫(yī)吸引能力較差，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性和參與性不強(qiáng)。同時(shí)，以湘雅醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院等為代表的大型綜合醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”較強(qiáng)，對(duì)基層患者就醫(yī)意向有壟斷效應(yīng)。在競爭環(huán)境下，如果政府缺乏合理的引導(dǎo)和相關(guān)政策支持，分級(jí)診療工作的開展將舉步維艱。

從機(jī)構(gòu)級(jí)別來看，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確角色定位，省市級(jí)三甲醫(yī)院應(yīng)集中醫(yī)療核心能力處理疾病發(fā)生過程中的疑難雜癥，危急重癥；以呼吸系統(tǒng)疾病為代表的基礎(chǔ)性疾病，應(yīng)充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)體現(xiàn)出差異性，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以承擔(dān)大部分基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)衛(wèi)生資源下沉[11]，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)性疾病、常見病、多發(fā)病等疾病預(yù)防知識(shí)的普及，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為疾病預(yù)防保健的提供主體。