江蘇省患者社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析

徐士滿，張 雷，唐立健

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166)

2017年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》中將建立分級(jí)診療制度置于五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)改任務(wù)之首[1]。逐步完善以社區(qū)首診、分級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診為核心的分級(jí)診療體系是進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)體系改革的關(guān)鍵所在[2]。近年來(lái)，“看病難、看病貴”現(xiàn)象嚴(yán)重影響民生，分級(jí)診療制度被視作緩解看病難、看病貴的治本之策，指引著醫(yī)改前進(jìn)的方向[3]。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)院就診患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研，了解分級(jí)診療制度的實(shí)施現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出合理化建議，以促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

抽取江蘇省內(nèi)5所三級(jí)醫(yī)院、8所二級(jí)醫(yī)院及12所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的400名住院及門診患者為調(diào)查對(duì)象。選取標(biāo)準(zhǔn)為意識(shí)清晰，能夠書寫或說(shuō)話，在調(diào)查人員介紹后愿意接受此次調(diào)查者。本次問(wèn)卷共發(fā)放400份，有效回收381份，有效回收率95.3%。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

采取方便抽樣法，運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷對(duì)在醫(yī)院就診的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括患者的基本情況、患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知及分級(jí)診療的實(shí)施效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄入方式錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用非條件logistic回歸分析患者下轉(zhuǎn)意愿的影響因素，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

381名醫(yī)院患者中，男性171人(44.9%)，女性210人(55.1%)；20歲以下占8.7%，21～30歲占26.5%，31～40歲占25.2%，41～50歲占24.4%，50歲以上占15.2%；小學(xué)及以下占11.3%，初中占13.9%，高中及中專占24.7%，大專占15.7%，本科及以上占34.4%；平時(shí)健康狀況較好的占58.0%，一般的占36.5%，較差的占5.5%。

2.2 首選就診機(jī)構(gòu)情況

從選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，患者在患小病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)最為集中的是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(54.3%)，其次是市省級(jí)醫(yī)院(26.8%)，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院位于第三位(17.6%)。從選擇就診機(jī)構(gòu)的原因來(lái)看，患者選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要原因是離居住地近，其次是看病費(fèi)用低，排隊(duì)時(shí)間短位于第三位；患者選擇區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的主要原因分別是離居住地近、看病費(fèi)用低和醫(yī)療水平高；患者選擇省市級(jí)醫(yī)院的前三位原因分別是離居住地近、醫(yī)療水平高和檢查設(shè)備齊全，詳見表1。

表1 患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因

2.3 推行社區(qū)首診制的障礙

在本次調(diào)查中，有過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷的患者占54.6%。其中，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)感到滿意的患者占57.6%。推行社區(qū)首診制的困難因素中，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平低是首要原因，其次是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境差，見表2。

表2 推行社區(qū)首診制的困難因素

2.4 患者的向上轉(zhuǎn)診情況

調(diào)查顯示，有從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院經(jīng)歷的患者占22.6%，主要是在社區(qū)基層醫(yī)院無(wú)法確診(44.2%)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要檢查設(shè)備的情況下轉(zhuǎn)診(43.0%)，見表3。

表3 患者向上轉(zhuǎn)診的原因

2.5 患者向下轉(zhuǎn)診情況

調(diào)查顯示，有從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷的占6.8%。表示在疾病處于康復(fù)期時(shí)愿意從大醫(yī)院下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者占46.2%。在不愿意下轉(zhuǎn)的患者中，不愿意下轉(zhuǎn)的首要因素是認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平低(50.2%)，其次是認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備落后(37.6%)。應(yīng)用非條件logistic回歸分析患者下轉(zhuǎn)意愿的影響因素，以是否愿意下轉(zhuǎn)為因變量，自變量引入性別、年齡、學(xué)歷、健康狀況、對(duì)分級(jí)診療的知曉率和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷。結(jié)果顯示，患者平時(shí)的健康狀況和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷對(duì)其是否愿意下轉(zhuǎn)具有顯著性影響。其中，與身體狀況較好的患者比，身體狀況較差的患者下轉(zhuǎn)意愿相對(duì)較高(P<0.05)；與沒(méi)有社區(qū)就診經(jīng)歷的患者比，有社區(qū)就診經(jīng)歷的患者下轉(zhuǎn)意愿更高(P<0.001)，詳見表4。

表4 患者下轉(zhuǎn)意愿的logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用率低

本次調(diào)查中，患病較輕時(shí)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者占54.3%，雖略高于范素芳[4]的研究結(jié)果，但是與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足患者80%的基本醫(yī)療需求[5]還有較大差距?；疾≥^輕時(shí)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍選擇省、市級(jí)醫(yī)院的患者占26.8%，這在一定程度上反映出江蘇省部分患者在患病時(shí)傾向于選擇大醫(yī)院的現(xiàn)象。一方面，醫(yī)療信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者在就醫(yī)時(shí)缺乏足夠理性，表現(xiàn)在對(duì)大醫(yī)院存在依賴心理，只有在大醫(yī)院看病才放心[6]；另一方面，隨著收入水平的不斷提高，人們對(duì)自己的健康日益重視，在就醫(yī)行為上體現(xiàn)為追求更高水平的醫(yī)療服務(wù)，部分患者寧愿選擇距離較遠(yuǎn)、手續(xù)繁瑣且費(fèi)用較高的大醫(yī)院，也不愿選擇看病方便、價(jià)格低廉的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]。

因此，為更好的推行社區(qū)首診，可以通過(guò)實(shí)施以患者信息需求為導(dǎo)向的基層醫(yī)院的醫(yī)療信息公開。如，公示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)生闌尾炎、肛瘺等手術(shù)的成功率，使患者對(duì)基層醫(yī)生的醫(yī)療水平有清晰的認(rèn)知，增加對(duì)基層醫(yī)生的信任度。同時(shí)，應(yīng)加大對(duì)分級(jí)診療優(yōu)惠政策的宣傳，引導(dǎo)患者主動(dòng)前往社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)而養(yǎng)成合理的就醫(yī)習(xí)慣，以提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率。

3.2 患病較輕時(shí)患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要因素是離居住地近

調(diào)查顯示，在患病較輕時(shí)，患者首診選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院和省、市級(jí)醫(yī)院的首要原因均為離居住地近，其中社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇比例最高，占75.7%。首診選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次要原因是看病費(fèi)用低，占39.1%。在患病較輕時(shí)，患者就醫(yī)往往最先考慮醫(yī)療服務(wù)的可及性。為便于就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常位于人口密集的街道或社區(qū)，覆蓋范圍廣，可及性高。且為吸引患者就診，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用往往較低，并經(jīng)常采取“促銷策略”。如，降低檢查費(fèi)用、半日義診、免費(fèi)檢測(cè)血糖血壓等，部分患者出于費(fèi)用考慮選擇到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供方便、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，有效分流就診患者，在一定程度上緩解了大醫(yī)院看病難、看病貴的壓力。

3.3 患者對(duì)社區(qū)基層醫(yī)院的滿意度不高

在本次調(diào)查中，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度僅為57.6%。在推行社區(qū)首診制的困難因素中，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平低為首要原因，占66.7%。由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間有限，高水平、高學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員往往選擇到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院工作，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以引進(jìn)高水平醫(yī)療人才，因此社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員往往技術(shù)有限，難以滿足患者日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求[8]。此外，就醫(yī)環(huán)境差影響患者到社區(qū)醫(yī)院就診的占42.8%。2016年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中雖明確指出要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，但目前醫(yī)療資源分配依舊不均衡，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在基礎(chǔ)設(shè)備差，醫(yī)院建設(shè)用地面積不足等情況，嚴(yán)重影響患者就醫(yī)體驗(yàn)[9]。因此，一方面，相關(guān)政府部門應(yīng)增加對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入、增加基層醫(yī)院的用地、更新醫(yī)療設(shè)備，改善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境；另一方面，應(yīng)提高基層醫(yī)院醫(yī)生待遇、放寬職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)等方式引進(jìn)并留住高水平人才，并加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的培養(yǎng)，提高其業(yè)務(wù)能力及水平。同時(shí)，應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策開展，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層，全面提升基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力[10]。

3.4 患者的下轉(zhuǎn)率偏低

在轉(zhuǎn)診率方面，22.6%的患者有過(guò)從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院經(jīng)歷，但有過(guò)從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷的僅占6.8%，這與袁磊等[5]所得到的研究結(jié)果相近。從數(shù)據(jù)中可以看出，下轉(zhuǎn)率明顯偏低，且“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象比較明顯。從患者角度看，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平低是導(dǎo)致其不愿意下轉(zhuǎn)的首要原因；從醫(yī)生角度看，出于醫(yī)院利益考慮，同時(shí)擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)患糾紛等情況，醫(yī)生往往不建議病人下轉(zhuǎn)[11]；從政策角度看，國(guó)家缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和配套政策，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度不能有效施行[10]。因此，可以通過(guò)提升社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平、制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等方式提升下轉(zhuǎn)率。在對(duì)患者下轉(zhuǎn)意愿的調(diào)查中，非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，身體狀況較差的患者比身體狀況較好的患者下轉(zhuǎn)意愿更高。身體狀況較差的患者因其醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，往往更愿意選擇費(fèi)用相對(duì)較低的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有社區(qū)就診經(jīng)歷的患者比沒(méi)有社區(qū)就診經(jīng)歷的患者下轉(zhuǎn)意愿高，說(shuō)明有社區(qū)就診經(jīng)歷的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度明顯提高[5]。結(jié)果提示，應(yīng)改變患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療環(huán)境差、醫(yī)生水平低的印象，在提高社區(qū)醫(yī)療醫(yī)院診療水平和就醫(yī)環(huán)境的同時(shí)，讓患者真正了解社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此增加對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感和滿意度[12]，最終提高下轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源的利用率最大化。