經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死手術期使用比伐盧定的安全性和有效性分析

穆金興，陳要起，齊麗平，陳洪波

目前治療急性心肌梗死(AMI)最主要的治療策略為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)[1-2]，但由于PCI術中血栓形成風險顯著增高，致使手術期抗栓治療對術后預防不良血栓發(fā)生顯得尤為重要[3]。在PCI術中常用的抗凝藥為肝素，間接抑制凝血酶Ⅱa和Xa因子。比伐盧定作為一種新型的凝血酶抑制劑已經逐漸在臨床中推廣應用[4]。本研究選取AMI病人為研究對象，在PCI術中抗凝治療，比較其手術期使用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集邢臺市第三醫(yī)院2014年1月至2016年6月的AMI擬行PCI的病人217例為研究對象，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。觀察組93例手術期使用比伐盧定治療，對照組124例手術期使用肝素治療。納入標準：根據(jù)病情需要擬行PCI的AMI病人；半年內無外科手術史或自發(fā)出血史；PCI前按指南規(guī)范應用口服抗血小板藥物；耐受雙抗血小板治療；病人及家屬對本研究充分知情的情況下并自愿參與本研究。排除標準：不適合行PCI的病人；術前48 h內使用過抗凝藥物；有出血體質或出血傾向者以及活動性出血；近1月來有深部穿刺及大手術者；對研究藥物過敏史者；重度肝腎功能不全者等；研究者認為不適合參加本研究的病人。兩組冠脈造影檢查結果和TIMI血流評分、支架植入情況等，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組具有可比性。本研究符合一般醫(yī)學倫理學原則。

1.2方法[5]觀察組(比伐盧定組)：在導管室中，開始冠脈造影術前靜脈注射給予比伐盧定(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，生產批號20140206)0.75 mg/kg，后立即持續(xù)靜脈滴注1.75 mg·kg-1·h-1至 PCI 手術結束，術后此劑量至少維持 30 min，但不超過4 h。首次給藥 5 min后監(jiān)測活化凝血時間(Activated clotting time，ACT)，若ACT<225 s(Hemotec法)，則增加靜脈注射比伐蘆定 0.30 mg/kg。

對照組(肝素組)：在導管室中，開始冠脈造影術前靜脈注射給予普通肝素 100 U/kg。首次給5 min后監(jiān)測 ACT，若ACT<225 s，則增加靜脈注射普通肝素 20 U/kg。

1.3觀察指標收集所有病人的臨床基本資料，術后1個月隨訪病人的有效性包括主要心臟不良事件發(fā)生率、病死率、心肌梗死發(fā)生率、大出血發(fā)生率(顱內出血、出血導致血紅蛋白下降超過50 g/L或血細胞比容下降超過15%)和輸血發(fā)生率；安全性包括支架內血栓發(fā)生率、血小板減少發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用x±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用例(%)表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組病人的臨床基本資料收集所有病人的臨床基本資料，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、MI史、PCI史、卒中史等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人的臨床基本資料統(tǒng)計

2.2術后1個月隨訪兩組病人的有效性比較結果術后1個月隨訪病人藥物使用的有效性，其比較結果見表2。術后1個月隨訪兩組病人的安全性比較結果見表3。

表2 兩組病人手術期用藥的有效性比較/例(%)

3 討論

目前，AMI有效地治療手段為PCI，手術同時聯(lián)合抗凝藥物不僅可以減少病人的死亡率，而且可以降低病人的再住院率[6-7]。但是由于抗凝藥物的使用導致的出血并發(fā)癥也日益突出。

PCI術中常用的抗凝藥物為普通肝素。肝素是通過和抗凝血酶Ⅲ結合后將其激活，從而抑制凝血酶Ⅱa和凝血因子Xa，達到發(fā)揮抗凝作用[8]。由于肝素抗凝效果不全面，且個體反應存在很大的差異，雖增加劑量可以帶來更好地抗凝效果，但是也增加出血風險。并且因為肝素不具有抗血小板凝聚作用，所以肝素的使用還可能誘導血小板凝聚[9]。比伐盧定是半人工合成的水蛭素衍生物，它是特異性的可逆的結合了凝血酶，從而直接競爭性的抑制纖維蛋白原和凝血酶的反應，適用于急需短期內高強度抗凝治療的病人[10]。

本研究結果顯示，肝素組的主要心臟不良事件發(fā)生率、病死率、大出血發(fā)生率、輸血發(fā)生率等指標均要顯著高于比伐盧定組，由此說明AMI病人行PCI手術期使用比伐盧定的療效要明顯好于肝素。再者肝素組血小板減少發(fā)生率明顯高于比伐盧定的發(fā)生率，但支架內血栓發(fā)生率在兩組之間不存在差異。究其原因，可能是因為比伐盧定對結合型和游離型凝血酶都有效，且作用時間較短；同時還是血小板激活反應抑制劑[11]。相對于肝素，比伐盧定不與血漿中的其他蛋白結合或被滅活，有著不易誘發(fā)血小板減少這一穩(wěn)定特性[12]。

綜上所述，與肝素相比，AMI病人行PCI手術期使用比伐盧定，抗凝效果更好，并且還能顯著降低血小板減少發(fā)生率，具有相對較好的安全性和抗栓療效。