老年人的整合照料：推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)
——專訪世界衛(wèi)生組織項(xiàng)目官員張拓紅

我國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2018年1月18日發(fā)布的最新老年人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，截至2017年末，我國(guó)60周歲及以上人口超過(guò)2.4億人，占總?cè)丝诘?7.3%，2017年我國(guó)增加老年人超過(guò)1000萬(wàn)。老齡化速度的加快，對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段的老年照料體系提出了極大的挑戰(zhàn)。2017年10月初，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, 簡(jiǎn)稱WHO）發(fā)布了關(guān)于老年人的整合照料（Integrated Caring for Older People，ICOPE）指南，旨在為衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防、延緩或逆轉(zhuǎn)老年人體能及智力下降的建議。“整合照料”這一政策理念的提出，對(duì)我國(guó)老年照料資源的整合和老齡政策的完善意義重大。同時(shí)，WHO提出一系列中老年健康觀念轉(zhuǎn)變策略。近日，WHO中國(guó)辦事處衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生安全組項(xiàng)目官員張拓紅教授接受了本刊采訪，詳細(xì)解讀了ICOPE指南及中老年人健康觀念轉(zhuǎn)變的相關(guān)問(wèn)題。

【專家簡(jiǎn)介】

張拓紅，現(xiàn)任世界衛(wèi)生組織中國(guó)辦事處衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生安全組項(xiàng)目官員。歷任北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系講師、副教授和教授，全球衛(wèi)生系教授、系副主任；醫(yī)學(xué)部老年健康研究中心常務(wù)副主任；2003～2004年間任英國(guó)利物浦大學(xué)公共衛(wèi)生系高級(jí)訪問(wèn)研究員；2012～2013年間任世界衛(wèi)生組織總部衛(wèi)生治理與人力司、老齡與生涯健康司技術(shù)官員。曾任世界衛(wèi)生組織西太區(qū)和總部、英國(guó)政府海外發(fā)展部、澳大利亞海外發(fā)展署咨詢專家。

ICOPE指南提出的背景

人均預(yù)期壽命增加導(dǎo)致的全球人口迅速老齡化影響巨大且深遠(yuǎn)。隨著越來(lái)越多的人步入老年，傳統(tǒng)意義上的人生劃分，即嬰幼兒時(shí)代、學(xué)生時(shí)代、規(guī)定的工作年齡段和退休階段，已經(jīng)發(fā)生了改變。人們?cè)谕诵莺筮€可能有長(zhǎng)達(dá)30年的壽命需要去規(guī)劃，老年人可能繼續(xù)接受教育、開(kāi)始新工作，或追求長(zhǎng)久以來(lái)忽略的愛(ài)好。但是壽命延長(zhǎng)所帶來(lái)的好處多少取決于健康狀況。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，生理機(jī)能都會(huì)發(fā)生下降和衰退。但是，年老也并不意味著一定會(huì)健康狀況不良。老年人面臨的許多健康問(wèn)題都與慢性疾病有關(guān)，這些疾病中的大多數(shù)可以通過(guò)采取健康行為而預(yù)防或延緩發(fā)生，即使對(duì)于能力衰退的老年人，在良好的支持性環(huán)境中也可以保證他們有尊嚴(yán)的生活。

為促進(jìn)健康和幸福，全民健康覆蓋是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)3(增進(jìn)健康和福祉)的基礎(chǔ)。如若不考慮日益增長(zhǎng)的老年人健康和社會(huì)保健需求，增進(jìn)健康和福祉將是不可能實(shí)現(xiàn)的。雖然老年人內(nèi)在功能下降是不可避免的，但為了幫助老年人最大化其功能狀態(tài)，目前迫切地需要制定和實(shí)施全面、協(xié)調(diào)性的基礎(chǔ)衛(wèi)生保健，以預(yù)防、減緩或逆轉(zhuǎn)功能的下降。綜合護(hù)理方法應(yīng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，圍繞老年人需求設(shè)計(jì)，并與長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)有效協(xié)調(diào)。

張拓紅教授指出，早在2015年，WHO已經(jīng)發(fā)布了《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》，其中系統(tǒng)闡述了WHO為應(yīng)對(duì)人口老齡化加速的挑戰(zhàn)，建議在老年人口衛(wèi)生政策的制定和服務(wù)方式方面進(jìn)行同樣意義深遠(yuǎn)的改變。此后，由WHO召集指南制定小組而達(dá)成共識(shí)建議，該小組的決定是基于對(duì)所選領(lǐng)域的所有最佳質(zhì)量證據(jù)的綜合評(píng)價(jià)，這些結(jié)論最適用于老年人社區(qū)級(jí)層面的照護(hù)。

什么是ICOPE指南

ICOPE指南提供的證據(jù)基于對(duì)老年人健康狀況的綜合評(píng)估。其中包括內(nèi)在能力降低、老年相關(guān)癥狀以及支持等三個(gè)模塊。張拓紅教授表示，該指南旨在提供綜合衛(wèi)生保健，使老年人保持他們的身體和精神狀態(tài)，減緩或逆轉(zhuǎn)相應(yīng)能力的下降，為照護(hù)者提供支持干預(yù)措施。ICOPE指南將幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員在臨床中及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的身體及精神能力下降，并提供有效的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和延緩其進(jìn)展。國(guó)家指南的制定也將從這些ICOPE指南中獲益。

如何為老年人提供ICOPE指南

關(guān)于衰老的概念，張拓紅教授解釋道，并不是說(shuō)得病比較多的人衰老程度更嚴(yán)重，也不是根據(jù)吃藥的種類和數(shù)量決定身體狀況的好壞，而是要通過(guò)功能的評(píng)估進(jìn)行衰老的評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果由照護(hù)者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。因此，ICOPE指南指出服務(wù)需要以老年人的需求為導(dǎo)向，內(nèi)在能力高且穩(wěn)定的老年人、功能下降的老年人、功能惡化而需要照護(hù)和支持的老年人都應(yīng)該受到服務(wù)。ICOPE指南可以支持醫(yī)療系統(tǒng)在設(shè)計(jì)和操作方面的轉(zhuǎn)變。

社區(qū)整合照護(hù)的重要內(nèi)容包括：贍養(yǎng)者可共享的綜合評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃；不同贍養(yǎng)者的共同護(hù)理和治療目標(biāo)；社區(qū)拓展和以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)措施；支持自我管理；全面的轉(zhuǎn)診和監(jiān)測(cè)流程；社區(qū)參與和照顧者支持。

老年人管理的建議包括哪些內(nèi)容

張拓紅教授指出，老年人存在疾病是正常的，80%甚至90%以上的老年人都患有慢性病，帶病生存是一種常態(tài)，我們要關(guān)注的不是疾病，而是內(nèi)在能力，即個(gè)體在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部體力和腦力的組合，這與老年人的生存質(zhì)量有著密切的關(guān)系，決定著老年人是否能做自己想做的事，或者繼續(xù)工作等。內(nèi)在能力評(píng)估主要包括對(duì)骨骼肌肉功能、感官能力、認(rèn)知能力、心理健康水平、老年綜合征、跌倒等方面的綜合評(píng)估。對(duì)于內(nèi)在功能下降老年人管理的建議如下：

1.提高骨骼肌肉的功能、靈活性及活力、保持感官能力

以步速、握力和其他身體機(jī)能指標(biāo)作為衡量指標(biāo)，針對(duì)軀體功能下降的老年人，推薦多種形式的運(yùn)動(dòng)，包括逐步增加力量的抗阻訓(xùn)練、平衡、柔韌和有氧訓(xùn)練。

對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的老年人推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，肌肉質(zhì)量和力量的喪失，靈活性的降低，以及平衡問(wèn)題都可能損害老年人的活動(dòng)能力。伴隨衰老產(chǎn)生的生理變化也會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而影響到老年人的活力和靈活性。照護(hù)計(jì)劃中應(yīng)納入改善營(yíng)養(yǎng)和鼓勵(lì)體育鍛煉的干預(yù)措施并付諸實(shí)施。

在初級(jí)衛(wèi)生保健中，應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行常規(guī)視力障礙檢查，及時(shí)提供全面的眼部護(hù)理。對(duì)老年人應(yīng)加強(qiáng)聽(tīng)力篩查，及時(shí)識(shí)別和治療聽(tīng)力損害，提供助聽(tīng)器。老齡化通常伴隨著聽(tīng)力和（或）視力的喪失，限制了活動(dòng)能力及社會(huì)參與度，并可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。感官問(wèn)題很容易通過(guò)簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的策略來(lái)解決，例如提供矯正眼鏡和助聽(tīng)器、白內(nèi)障手術(shù)和改善環(huán)境等。

2.預(yù)防嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，促進(jìn)心理健康

無(wú)論是否正式診斷癡呆，認(rèn)知能力受損的老年人均可以接受認(rèn)知刺激訓(xùn)練。

依據(jù)WHO精神衛(wèi)生差別行動(dòng)規(guī)劃干預(yù)指南中針對(duì)老年人心理健康照護(hù)的專業(yè)建議，應(yīng)該為有抑郁癥狀的老年患者提供簡(jiǎn)短的、程序化的心理干預(yù)。

認(rèn)知障礙和心理障礙常一起發(fā)生，影響老人日常生活活動(dòng)能力，如理財(cái)、購(gòu)物等社會(huì)功能。認(rèn)知行為療法以不同的主題活動(dòng)和簡(jiǎn)短的心理干預(yù)為目的，重在防止或延緩老年患者精神能力嚴(yán)重受損，以至于需要人照護(hù)。

3.管理年齡相關(guān)的老年綜合征，如尿失禁

為認(rèn)知功能受損合并尿失禁的老年人提供及時(shí)的排尿管理照護(hù)。對(duì)于老年女性尿失禁，應(yīng)推薦盆底肌訓(xùn)練。尿失禁影響了全球約1/3的老年人。尿失禁導(dǎo)致的社會(huì)心理影響包括自尊心受損、限制社會(huì)能力及性行為、抑郁癥。盆底肌訓(xùn)練可加強(qiáng)對(duì)尿道的支撐，促進(jìn)其關(guān)閉，從而控制漏尿。

4.預(yù)防跌倒

對(duì)于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人，推薦藥物核查，停止不需要或有潛在危害的藥物。并應(yīng)建議多種模式訓(xùn)練（平衡、力量、靈活性及功能訓(xùn)練）。在評(píng)估之后，應(yīng)進(jìn)行居家環(huán)境改造，消除可能導(dǎo)致跌倒的環(huán)境隱患。為減少老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生，應(yīng)采取評(píng)估聯(lián)合個(gè)體化干預(yù)相結(jié)合的多方位干預(yù)措施。

跌倒是老年人住院和傷害相關(guān)死亡的主要原因。跌倒的發(fā)生歸因于環(huán)境因素（未固定的地毯、雜物堆積、照明不良等）和個(gè)體因素。運(yùn)動(dòng)、物理治療、居家環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、停用精神類藥物等措施都可以降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

5.對(duì)照護(hù)者的支持

依賴于照護(hù)的老年人有著復(fù)雜且廣泛的照護(hù)需求，也給予照護(hù)者巨大的負(fù)擔(dān)，應(yīng)向家庭成員和照顧老年人的其他非正式護(hù)理人員提供心理干預(yù)、培訓(xùn)和其他支持措施。

內(nèi)在功能嚴(yán)重下降人群的照顧者有著較高的心理壓力和抑郁風(fēng)險(xiǎn)。照護(hù)壓力或負(fù)擔(dān)對(duì)婦女和其他無(wú)酬照料者的身體、情感和經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生深刻的影響。應(yīng)向有壓力的照護(hù)者提供需求評(píng)估及社會(huì)心理方面的支持與培訓(xùn)。

ICOPE指南——積極應(yīng)對(duì)老齡化

隨著老齡化應(yīng)對(duì)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題，很多傳統(tǒng)觀念正在悄然發(fā)生改變，張拓紅教授強(qiáng)調(diào)，ICOPE指南中指出應(yīng)改變舊觀念，建立有關(guān)老齡化與健康的全新觀念。首先，并非有病就意味著不健康，存在疾病是普遍狀態(tài)。其次，老年人之間的差別非常大，典型老年人不存在，有的老年人狀態(tài)很好，和年輕的時(shí)候差別不大，精力充沛，思維敏捷，而一些人可能剛退休就已經(jīng)需要在其他人的幫助下才能從事基本活動(dòng)，所以老年人的需求是不同的，不能用固定的模式去衡量每一位老年人的狀況。另外，年老并不意味著就要依賴他人、需要照護(hù)，老年朋友不要覺(jué)得自己老了，就什么都不能做了。再者，有些人覺(jué)得老年人需要花很多錢看病，其實(shí)保健預(yù)防得當(dāng)，是不會(huì)增加過(guò)多的衛(wèi)生保健支出的，而且可以作為投資而非消費(fèi)，用以加強(qiáng)老年人的能力，促進(jìn)老年人的貢獻(xiàn)。

張拓紅教授呼吁公眾在ICOPE指南的指導(dǎo)下，轉(zhuǎn)變觀念，在得到系統(tǒng)綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，由專業(yè)照護(hù)人員針對(duì)個(gè)體需求提供內(nèi)在能力的干預(yù)，以期提高老年朋友們的健康水平和能力，達(dá)到積極健康老齡化的目標(biāo)。