心理科看病，中西醫(yī)都講究“望聞問切”

□上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院神志病科（中醫(yī)心理科）主任醫(yī)師 許 紅

古代醫(yī)書《古今醫(yī)統(tǒng)》中有這么一句話：“望聞問切四字，誠為醫(yī)之綱領”。四診正是指的望、聞、問、切，即醫(yī)生在感官所及的范圍內(nèi)，直接地獲取患者信息，然后進行分析綜合，及時對病情作出判斷。很多人以為，只有中醫(yī)，也只有內(nèi)科大夫看病，才會望聞問切。但事實上，在面對心理疾病患者時，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)的心理科醫(yī)生，都會采用“望—聞—問—切”四診法來了解患者的病情以便作出診斷。只不過，心理科醫(yī)生所用的“望—聞—問—切”，和傳統(tǒng)中醫(yī)的四診還有所區(qū)別。

望：表情及動作

傳統(tǒng)的望診就是醫(yī)生運用視覺對患者全身和局部的一切可見征象（如精神狀態(tài)、面色、皮膚、指甲、舌象等）、排出物（如痰液、 大小便等）及分泌物（如膿液等）進行有目的的觀察，以了解患者的狀態(tài)。而在心理科看病時，醫(yī)生也會用到望診，不過并非關注面舌、皮膚、指甲、二便等，而是專注于兩點：患者的表情和行為動作。

這是因為，心理疾病患者常常會將情緒外顯于表情。比如社交障礙患者，通常會拒絕直視他人，眼神也總是躲躲閃閃的，不敢和醫(yī)生對視；焦慮癥患者來就診時，常常能看到他們眉頭緊皺，嚴重者甚至眉間會呈現(xiàn)典型的Ω形；再比如抑郁患者，他們常雙眼無神、缺乏眼神交流、不茍言笑，而且，還能從他們臉上看到絕望、無助和悲觀，正如中醫(yī)大夫對他們的描述“悲憂善哭”。

除了表情，不同心理疾病患者的行為亦不盡相同。比如坐立不安常見于焦慮患者；眼光易被外界事物吸引常見于躁狂患者；動作少而遲緩常見于抑郁患者；動作怪異常見于精神分裂癥患者。

聞：語速及語量

傳統(tǒng)意義上的聞診是醫(yī)生通過聽覺和嗅覺，以了解病患發(fā)出的各種異常聲音和氣味，診察病情。而心理科醫(yī)生常用的聞診主要是聽患者的聲音。臨床上，不同心理疾病患者也的確會在言語表達上有明顯的差異。所以，聽聞和關注患者的言語方式，亦是心理科協(xié)助診斷的重要方法。

比如，焦慮癥患者因為擔心之事甚多，常常會多次反復表達心中憂慮之事或軀體不適之處，且事無巨細，語量多、語速快；抑郁癥患者因為思維貧乏，常常表現(xiàn)為語量少，語速慢，發(fā)嘆息聲，回答問題前常有停頓，更重要的是，他們在敘述病情的過程中常會流露出悲觀絕望的語氣和言語，“我不想活了”“醫(yī)生，我的病是不是沒救了，是不是一輩子治不好了，我是不是快死了”“這病讓人生不如死，要不你們就放棄我吧”；躁狂癥患者因思維奔逸，隨時會有大量想法涌入大腦，所以通常在言語上會表現(xiàn)為說個不停、語速飛快甚至超過焦慮癥患者；精神分裂癥患者可表現(xiàn)為語句的不連貫、無邏輯等。

問：強調(diào)“舊病”及“舊時”

傳統(tǒng)的問診是通過詢問患者或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。心理科醫(yī)生常用的問診也是如此，但主要關注10個方面，總結起來也就是“一問情感二問眠，三問疼痛四問思，五問不適六問智，七感八知俱當辨，九問舊病十問因”。

問診可以說是四診中最重要的一環(huán)，心理科醫(yī)生與患者交流時不僅需要了解患者發(fā)病過程，同時要進行精神系統(tǒng)檢查，包括一般情況、感知覺、思維、情感、意志和行為、智力、自知力（編者注——指患者對其自身精神狀態(tài)的認知能力，即能否察覺或識辨自己有病和精神狀態(tài)是否正常，能否分析判斷并指出自己既往和現(xiàn)在的哪些狀態(tài)和表現(xiàn)屬于正常，哪些屬于病態(tài)的能力）等。其中，情感為輕重癥心理疾病最常見的臨床表現(xiàn)。

值得一提的是，心理科問診還特別強調(diào)問“舊病”及“舊時”。舊病是指患者是否合并軀體疾病，臨床上考慮用藥、藥物相互作用是其依據(jù)之一。比如，一些抗抑郁的藥物與其他藥物之間的相互作用，可能導致血藥濃度發(fā)生改變；有些藥物可引起血凝度升高，服用抗凝藥者不可服用。舊時是指患者過去的生活及情感經(jīng)歷，比如童年是否有受虐的經(jīng)歷，家庭是否存在極端教育方式，生活工作中受挫……這些都是可能引起精神心理問題的重要誘發(fā)因素。所以，只有充分了解患者發(fā)病的根源，才有助于決定進一步的治療方案。

切：評估量表看病情輕重

傳統(tǒng)的切診包括脈診和按診兩部分內(nèi)容。脈診是按脈搏，按診是觸摸、按壓患者身體上的某些部位，以了解疾病的內(nèi)在變化或體表反應。而心理科醫(yī)生常用的切診，則主要是指借助心理評估量表來判斷病情輕重。

由于非器質性病因的心理疾病常常無法通過血液、影像學等檢查發(fā)現(xiàn)“端倪”，故須通過心理評估量表來充分了解其情緒特點、性格特征、過往經(jīng)歷等，最終評估病情的輕重。比如，《癥狀自評量表SCL90》是世界上最常用的心理健康測試量表之一，也是當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診篩查量表。在精神科和臨床心理咨詢門診（中醫(yī)神志病科）中，也常常被臨床醫(yī)師用來作為了解就診者心理衛(wèi)生問題的一種評定工具。這個量表是為了評定個體在感覺、情緒、思維、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等方面的心理健康癥狀而設計的，從而幫助診斷疾病和評價用藥后的具體療效及癥狀改善情況。此外還有很多量表，比如HAMA（漢密爾頓焦慮量表），是用來幫助確診患者是否存在焦慮狀態(tài)或是焦慮癥的專業(yè)評價工作；PSQI睡眠質量指數(shù)、SPIEGEL睡眠量表、中醫(yī)睡眠證候量表是用來評估睡眠情況的；HAMD抑郁量表是用來評估抑郁情況的；YALE-BROWN強迫量表是用來評估患者的強迫癥情況的；明尼蘇達多項人格測試量表則用來評估患者的人格特質……

值得一提的是，網(wǎng)絡上常有各式各樣的“心理測驗”，其大部分沒有科學依據(jù)。即使是大家找到了和醫(yī)院應用的相同量表，也很難正確評估自己的病情，這是因為，很多心理測量量表并非可以由被試者（患者）單獨完成的，很大程度上依賴于主試者（心理咨詢師/臨床醫(yī)師）的專業(yè)水平以及主觀判斷。心理測量對環(huán)境的要求也很高，為了避免環(huán)境對測驗結果產(chǎn)生影響，專業(yè)測試環(huán)境的各種物理條件是經(jīng)過統(tǒng)一布置的，測試的時間也是統(tǒng)一的，有時候同一套測驗，上午和下午的測試結果都不一樣。所以說，我們?nèi)粘Ｉ钪心芙佑|到的真正科學的心理測驗其實是很少的。在專業(yè)心理治療過程中，主試者（心理咨詢師/臨床醫(yī)師）還會根據(jù)需要做他評的測試，才能讓結果更客觀準確，以更好地配合心理治療。

總的來說，心理科就診看似是醫(yī)生與患者的一次簡單交流，然而專業(yè)的心理科醫(yī)師會通過“望—聞—問—切”來全面了解患者的病情。因此，如果我們懷疑自己有了心理問題，應及時就診，得到專業(yè)的診斷，盡早治療，大部分心理問題可得到緩解。