宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的研究進展

宋志超 天津美中宜和婦兒醫(yī)院 婦產(chǎn)科 （天津 300381）

內(nèi)容提要： 不孕癥是婦科常見病癥，給家庭及社會帶來巨大影響，因此，積極診治不孕癥備受社會關注。如今，腹腔鏡與宮腔鏡技術不斷進步，且逐漸用于疾病診治中，提高了診斷效率。

不孕癥（Infertility），醫(yī)學上將其定義如下：一年之內(nèi)，沒有采取任何的避孕措施，且性生活正常的情況下未成功妊娠。原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕是不孕癥的兩種類型。不孕癥，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的醫(yī)學及社會問題，是常見疑難雜癥，發(fā)病率約為5%～15%，其中，女性不孕在不孕因素中約占60%[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，在醫(yī)療改革的推動下，宮腔鏡與腹腔鏡逐漸興起，且在診治不孕癥中顯示出獨特優(yōu)勢與地位。本文將通過綜述的形式，根據(jù)臨床經(jīng)驗，結合相關文獻，對宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的研究進展進行探討分析。

1.宮腔鏡診治不孕癥

1.1 宮腔鏡診斷不孕癥

宮腔是受精卵著床并生長發(fā)育的場所，該部位出現(xiàn)病變，則可能導致不孕或者流產(chǎn)。一部分不孕癥便是由宮腔病變和/或輸卵管病變所致。對于此類病人，子宮輸卵管造影（HSG）、輸卵管通液（通氣）、超聲、診斷性刮宮等是臨床較為常用的診斷措施，但是，這些方法雖有一定應用價值，但都存在不同程度上的局限性。例如，單純超聲診斷，低于2mm的宮腔內(nèi)小病變不易發(fā)現(xiàn)，漏診率高；對于輸卵管通液檢查，主觀性太強，僅僅依靠檢查者感覺判斷，價值不高；HSG，受器械操作或者碘油刺激影響，容易造成輸卵管痙攣，出現(xiàn)梗阻假象，影響診斷。相比而言，宮腔鏡診斷不孕癥，可清晰直觀觀察宮腔內(nèi)情況，幫助臨床診斷，明確某些不孕癥或者反復流產(chǎn)的宮腔內(nèi)器質(zhì)性原因。Molinas等[2]學者認為宮腔鏡輔助檢查時，能夠?qū)崿F(xiàn)對宮腔的直視，清晰顯示宮腔內(nèi)病變，協(xié)助診斷子宮先天性發(fā)育畸形引起的不孕癥，是有效的診斷方法。Sutton[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，基于宮腔鏡的協(xié)作下，臨床醫(yī)師可準確分析宮腔的大小與形態(tài)，在子宮縱隔以及宮腔粘連引起的不孕癥診斷中，應用價值高。關于宮腔鏡診斷女性不孕癥，常見異常如下所示：（1）子宮內(nèi)膜息肉以及壁間肌瘤；（2）宮腔粘連，鏡下一般將其分成3種情況，一是膜性粘連，二是纖維素性粘連，三是肌性粘連；（3）子宮中隔，檢出率高達100%；（4）胎兒骨片殘留；（5）子宮內(nèi)膜增生過長；（6）子宮瘢痕。

1.2 宮腔鏡治療不孕癥

Neuwirth等學者在1976年對宮腔鏡電切子宮黏膜下肌瘤進行首次報道，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，到現(xiàn)目前為止，此項研究已經(jīng)進入成熟階段。對于宮腔粘連、子宮息肉以及子宮中隔等引起不孕癥的病因，實行腔鏡電切割術，有助于恢復宮腔正常形態(tài)，為受精卵著床發(fā)育提供良好條件，增加受孕率，保障妊娠。Zikopoulos等[4]學者將46例宮腔粘連所致不孕癥患者作為對象，行宮腔鏡下粘連分離術，其中，6例輕度粘連，術后妊娠率為33.3%，25例中度粘連，術后妊娠率為44.4%，15例重度粘連，術后妊娠率為46.7%。

現(xiàn)如今，宮腔鏡手術逐漸取代經(jīng)腹子宮成型術，是治療先天子宮畸形的首選之法。Colacurci等[5]在實踐研究過程中，傳統(tǒng)開腹手術由宮腔鏡手術代替，對先天性子宮畸形予以糾正、治療，較短時間內(nèi)便可恢復，腹壁與子宮不會留有瘢痕，子宮容積并沒有明顯變化，有助于術后受孕，且可降低剖宮產(chǎn)率。Shokeir選擇子宮黏膜下肌瘤不孕患者共29例，都實行宮腔鏡手術治療，結果顯示，21例患者術后妊娠一共30次，13例患者生育16例活嬰，分娩率明顯提高（3.8%～63.2%），流產(chǎn)率顯著下降（63.2%～26.3%）。

2.腹腔鏡診治不孕癥

2.1 腹腔鏡診斷不孕癥

盆腔粘連、輸卵管炎、EMs等都是引起女性不孕癥的盆腔因素，其中，常規(guī)檢查方式對盆腔粘連、EMs等因素診斷困難。腹腔鏡，能夠?qū)嵨锓糯螅?～3倍），加上形成氣腹，盆腔視野清晰，全方位觀察盆腔，便于全面評估輸卵管、子宮與卵巢的形態(tài)與病變情況。至今為止，EMs診斷與分期將腹腔鏡作為金標準。Demco通過對腹腔藍光光譜進行分析，看到了肉眼無法看到的EMs病灶，降低了其與肉眼可見病灶的鑒別難度。腹腔鏡下染色具有準確性高的特點，假陽性與假陰性現(xiàn)象較少出現(xiàn)。Bacevac等[6]學者將140例不孕癥患者選擇作為研究對象，都接受2種方式進行檢查，一是HSG，二是腹腔鏡檢查，結果顯示，HSG檢查的漏診率為15%，誤診率高達17.1%。

2.2 腹腔鏡治療不孕癥

腹腔鏡在治療盆腔病變所致的不孕癥中的作用，無可替代。在觀察盆腔臟器形態(tài)與結構的基礎上，準確評價盆腔病變，根據(jù)實際情況，制定手術方案，如盆腔粘連分解術、多囊卵巢打孔術、子宮肌瘤剔除術、子宮內(nèi)膜病灶電凝術以及輸卵管造口術等。Popovic等學者將113例不孕癥患者作為研究對象且都實行腹腔鏡手術治療，結果顯示，42例患者成功妊娠，其中，36例宮內(nèi)妊娠，6例宮外孕，妊娠率為37.17%。

無論是盆腔粘連，亦或是輸卵管遠端阻塞，予以腹腔鏡手術治療，便可恢復其解剖形態(tài)與功能。Kudaiberdieva等學者將輸卵管性不孕患者作為對象，一共50例，都實施腹腔鏡手術操作，經(jīng)過1年的隨訪，妊娠率達到28%。多囊卵巢，常常存在較多的囊性化卵泡，促進雄激素大量釋放，抑制卵泡成熟，施以多點穿刺電凝術治療，可減少卵巢局部雄激素量，消除卵泡成熟阻滯，恢復排卵功能。Cervaise等臨床研究探討過程中，選擇多囊卵巢綜合癥引起的不孕癥患者行打孔術，結果發(fā)現(xiàn)，術后妊娠率為40%，隨訪1年，妊娠率達48%～50%。

3.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥

宮腹腔鏡聯(lián)合診治，指的是在一次麻醉的前提條件下，同時診治宮腔以及盆腔至少2種疾病的手術。若是懷疑宮腔及腹腔病變同時存在，臨床建議宮腹腔鏡聯(lián)合診治，通過一次性操作，查明確切病因，為制定可行的治療方案提供可靠依據(jù)。宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合應用，優(yōu)勢互補，基于直視條件下，清晰顯示病變情況，有助于提高疾病診斷效率。柯素萍在研究中，選擇123例不孕癥患者作為對象接受宮腹腔鏡聯(lián)合診治，設為試驗組，選擇123例不孕癥患者接受常規(guī)B超及刮宮術手段診治，設為對照組，結果顯示，試驗組診治有效率為95.12%，對照組為66.67%。

子宮腔擁有獨特的形態(tài)，肌壁較薄，血運相對豐富，在狹小的子宮腔內(nèi)實施子宮中隔切除術、子宮肌瘤切除術、粘連分離術等整復性手術，操作難度較大，容易引起臨近臟器損傷、大出血以及子宮穿孔等并發(fā)癥，對臨床療效產(chǎn)生不同程度上的影響。宮腹腔鏡聯(lián)合診治手術，腹腔鏡的應用，為宮腔鏡手術操作提供安全監(jiān)護，以免出現(xiàn)子宮穿孔現(xiàn)象，防止因熱傳導作用損傷腸管，將進入至腹腔的膨?qū)m液及時吸出，預防各種并發(fā)癥。與此同時，腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合手術中，通過腹腔鏡作用，對子宮外部形態(tài)進行觀察監(jiān)視，排除馬鞍型子宮以及雙角子宮畸形。