解讀美國言語聽力學(xué)會(huì)《耳鳴聽力學(xué)管理臨床指南Ⅰ：評(píng)估》*

/陳劭立 李明 張劍寧/

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科(上海 200437)

1998年和1999年德國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)的Lenarz先后在Laryngo-Rhino-Otol雜志[1]、HNO雜志[2]上發(fā)布了德國“耳鳴診療綱要(Tinnitus Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf- und Hals-Chirurgie)”;2000年游學(xué)俊[3]將其翻譯成中文，此為國內(nèi)首次接觸國外的耳鳴指南；2001年美國聽力學(xué)會(huì)發(fā)表了“耳鳴患者聽力學(xué)診斷及管理指南(Audiologic Guidelines for the Diagnosis & Management of Tinnitus Patients)”[4]；2005年美國言語聽力學(xué)會(huì)發(fā)表了“耳鳴聽力學(xué)管理臨床指南(Clinical Guide for Audiologic Tinnitus Management)”,其中，包含評(píng)估[5]和治療[6]兩部分；2009年王洪田等[7]在國內(nèi)發(fā)表了《耳鳴的診斷和治療指南(建議案)》；2012年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科專業(yè)組在上海召開了耳鳴共識(shí)會(huì)議，發(fā)表了《2012耳鳴專家共識(shí)及解讀》[8]，為國內(nèi)耳鳴診治指明了方向，但仍未形成完整的中國耳鳴指南；2013年余力生[9]編譯了德國“AWMF指南目錄:耳鳴”[10]，該指南與《耳鳴診療綱要》內(nèi)容相近；2014年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)發(fā)表了更為詳細(xì)和全面的“耳鳴臨床應(yīng)用指南(Clinical Practice Guideline:Tinnitus)”[11]，這是第一部以耳科專家為主體制定的耳鳴指南,2015年賀璐等[12]及李明等[13]分別對(duì)該指南進(jìn)行了翻譯和解讀，為國內(nèi)耳鳴研究提供了有益借鑒。

與西方發(fā)達(dá)國家比較，國內(nèi)從事聽力學(xué)專業(yè)人員少，尤其在耳鳴研究領(lǐng)域，尚無適用于聽力師培訓(xùn)的相關(guān)耳鳴教程和指南。2017年國務(wù)院已批準(zhǔn)聽力師工種，第一批聽力學(xué)專業(yè)畢業(yè)生將面向社會(huì)，走向有資格認(rèn)證的聽力師崗位，聽力師將與臨床醫(yī)師共同參與耳鳴康復(fù)。因此，目前國外以聽力師為主管理耳鳴患者的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。美國言語聽力學(xué)會(huì)發(fā)布的“耳鳴聽力學(xué)管理臨床指南”詳細(xì)闡述了以聽力師為主體的標(biāo)準(zhǔn)化的耳鳴管理模式，將其翻譯和解讀的目的在于為建立和完善國內(nèi)由聽力師參與、符合中國國情的耳鳴管理模式奠定基礎(chǔ)。

1 ATM指南概述

“耳鳴聽力學(xué)管理臨床指南Ⅰ：評(píng)估”是波特蘭退伍軍人醫(yī)療中心的James A Henry等學(xué)者主導(dǎo)的“耳鳴聽力學(xué)管理臨床指南(Clinical Guide for Audiologic Tinnitus Management)”(下稱ATM指南)的評(píng)估部分，由美國言語聽力學(xué)會(huì)于2005年在《American Journal of Audiology》雜志發(fā)表。ATM指南是第一部完整意義上的耳鳴聽力學(xué)指南，評(píng)估部分長達(dá)28頁，詳盡地闡述了如何建立一個(gè)以聽力師為主導(dǎo)的、統(tǒng)一管理耳鳴患者的完整評(píng)估模式；其參考了兩百多篇相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)跨度自1940年至該指南面世。該指南具體講述了對(duì)耳鳴患者進(jìn)行評(píng)估的步驟、意義和聽力師如何完成評(píng)估，適用于包括兒童及聽覺過敏在內(nèi)的所有耳鳴患者。此前，美國聽力學(xué)會(huì)2001年發(fā)布的“耳鳴患者的聽力學(xué)診斷及管理指南”中，相對(duì)簡要地概括了耳鳴患者所需的聽力學(xué)檢查和干預(yù)方式，ATM指南則提供了一個(gè)更加具體的、規(guī)范的評(píng)估流程。因此，回顧耳鳴研究發(fā)展歷史，雖然德國和美國在上世紀(jì)90年代和本世紀(jì)初的幾篇指南具備了各自里程碑式的意義，但ATM指南創(chuàng)立了一個(gè)統(tǒng)一的、規(guī)范的耳鳴管理模式框架，為眾多聽力師參與耳鳴管理提供了理論指導(dǎo)。

ATM指南的評(píng)估部分是一個(gè)指導(dǎo)聽力師管理耳鳴患者的框架，可以和習(xí)服療法、掩蔽療法及認(rèn)知行為療法等共存，并建議聽力師掌握這些不同的方法，以便在這個(gè)框架下發(fā)揮自己的長處和優(yōu)勢(shì)，對(duì)耳鳴患者進(jìn)行個(gè)體化和有針對(duì)性的管理。對(duì)耳鳴患者來說，聽力師掌握聽力學(xué)及心理聲學(xué)評(píng)估方法和助聽器的應(yīng)用、具有良好的溝通技巧以及充裕的時(shí)間是他們的優(yōu)勢(shì)所在；但是僅僅依靠聽力師尚不足，評(píng)估過程中也需要耳鼻咽喉科醫(yī)師及心理學(xué)家的參與，尤其在相關(guān)疾病的鑒別診斷及面對(duì)睡眠障礙或者其他耳鳴伴發(fā)的不良心理反應(yīng)方面，有著不可替代的作用。

2 ATM指南的主要內(nèi)容

ATM評(píng)估主要包括：問卷調(diào)查(耳鳴嚴(yán)重程度指數(shù))、聽力學(xué)檢查、耳鳴問詢、耳鳴心理聲學(xué)評(píng)估、閾上聽覺評(píng)估(如果有必要)及助聽器評(píng)估(如果有必要)。指南還建議按照一定順序來執(zhí)行聽力學(xué)相關(guān)檢查，并且對(duì)其中的每一項(xiàng)目的細(xì)節(jié)都有仔細(xì)的要求；推薦的順序包括：①純音聽閾；②揚(yáng)揚(yáng)格閾；③耳鳴響度和音調(diào)匹配；④最小掩蔽級(jí)和殘余抑制；⑤響度不適閾(僅當(dāng)報(bào)告聽覺過敏問題時(shí))；⑥言語識(shí)別得分；⑦鼓室導(dǎo)抗測試(通常不建議耳鳴患者做鐙骨肌反射，因?yàn)槠鋾?huì)降低受試者對(duì)聲音耐受度)。上述測試程序可避免聲刺激導(dǎo)致患者耳鳴感覺改變及減少因患者不適對(duì)其他測試結(jié)果帶來的影響。

ATM指南認(rèn)為適當(dāng)使用聲音對(duì)于為耳鳴患者提供最有效的治療至關(guān)重要。只要能使患者受益，可能的情況下都應(yīng)進(jìn)行耳鳴治療相關(guān)設(shè)備的評(píng)估，包括助聽器、耳塞式聲發(fā)生器以及帶有聲治療功能的助聽器。同時(shí)也提到了個(gè)人收聽設(shè)備(例如：收音機(jī)、MP3等)對(duì)患者的幫助，應(yīng)該由聽力師幫助評(píng)估患者選取設(shè)備和聲音的組合方式，并最終由患者來決定何種組合最有效。

基本的ATM指南評(píng)估主要涉及聽覺評(píng)估、耳鳴心理聲學(xué)測試、書面問卷調(diào)查和耳鳴問詢。通過這些步驟使得聽力師能掌握患者耳鳴的情況，并能夠與患者討論耳鳴相關(guān)的問題，還可使患者了解自己耳鳴的情況。事實(shí)上，整個(gè)ATM指南要求的評(píng)估過程相當(dāng)于與患者的座談會(huì)，并在其中提供足夠干預(yù)，使得患者不需要再尋求其它治療。然而這當(dāng)中也存在許多問題，最棘手的是聽力師缺乏耳鳴管理相關(guān)技能的培訓(xùn)，尤其在習(xí)服療法、耳鳴掩蔽及認(rèn)知行為療法方面；如果聽力師沒有在耳鳴管理實(shí)踐中獲得資格認(rèn)證，也往往無法為患者提供更多幫助。

3 ATM指南與耳鳴臨床應(yīng)用指南的比較

目前，國內(nèi)對(duì)于耳鳴患者的康復(fù)治療仍以耳鼻咽喉科醫(yī)師為主，這與國外有所區(qū)別。臨床醫(yī)師與聽力師的主要區(qū)別在于醫(yī)師具有更專業(yè)的疾病診療思路以及處方權(quán)，而聽力師具有更專業(yè)的聽力學(xué)知識(shí)和技能。現(xiàn)將對(duì)2014美國“耳鳴臨床應(yīng)用指南”(下稱臨床指南)與ATM指南進(jìn)行比較，分析二者的差異所在。

與ATM指南不同，臨床指南更強(qiáng)調(diào)疾病的診斷和鑒別。通過病史采集，根據(jù)患者的不同情況將耳鳴分類，注重尋找病因；臨床指南將除聽力下降之外沒有明確病因的耳鳴稱為原發(fā)性耳鳴，明確目標(biāo)患者群體是有持續(xù)惱人的原發(fā)性耳鳴的成人。ATM指南面對(duì)的則是所有耳鳴患者，雖然提到要與臨床醫(yī)師及心理健康專家合作，但是關(guān)注點(diǎn)也相對(duì)局限于聽覺方面。

在聽力學(xué)檢查方面，兩者都建議進(jìn)行常規(guī)聽力學(xué)檢查，但ATM指南還包括耳鳴心理聲學(xué)檢查，并且提供了一個(gè)更詳細(xì)的檢查清單，需要按照一定順序和規(guī)范執(zhí)行相關(guān)檢查；而臨床指南則認(rèn)為耳鳴心理聲學(xué)檢查對(duì)耳鳴診斷、指導(dǎo)治療、療效評(píng)估無益，不應(yīng)作為常規(guī)的檢查。

問卷調(diào)查方面，ATM指南選擇的是相對(duì)簡單的耳鳴嚴(yán)重程度指數(shù)(tinnitus severity index,TSI)，配合耳鳴問詢提問情緒及睡眠方面的問題作為補(bǔ)充;而臨床指南匯總了耳鳴問卷(tinnitus questionnaire，TQ)、耳鳴影響問卷(tinnitus effects questionnaire，TEQ)、耳鳴殘疾問卷(tinnitus handicap questionnaire，THQ)、耳鳴反應(yīng)問卷(tinnitus reaction questionnaire，TRQ)、耳鳴障礙量表(tinnitus handicap inventory，THI)、耳鳴功能指數(shù)(tinnitus functional index，TFI)，并且這些量表都關(guān)注患者的情緒及睡眠問題。

在耳鳴咨詢和宣教方面，兩者都提倡和強(qiáng)調(diào)耳鳴咨詢的重要性。ATM指南提供的耳鳴問詢雖然包含教育內(nèi)容，但總體而言更像是一種針對(duì)預(yù)設(shè)問題進(jìn)行訪談的模式；而臨床指南則明確臨床醫(yī)師必須向耳鳴患者提供治療策略教育；ATM指南和臨床指南都支持助聽器評(píng)估和認(rèn)知行為療法在耳鳴患者評(píng)估和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

總之，針對(duì)臨床醫(yī)師的臨床指南更注重病史采集和體格檢查以服務(wù)于全面診斷，并將耳鳴詳細(xì)分類為原發(fā)性、繼發(fā)性，惱人的、非惱人的，急、慢性等，鑒別診斷后進(jìn)行分類管理和對(duì)癥干預(yù)。而更適用于聽力師領(lǐng)域的ATM指南則更為重視聽力學(xué)檢查，強(qiáng)調(diào)重視聽力學(xué)檢查細(xì)節(jié)在耳鳴診治中的重要性。這些區(qū)別是由各自側(cè)重方向的差異決定的；在聽力學(xué)方面，臨床指南并未提出比ATM指南更新穎或更全面的觀點(diǎn)。

4 ATM指南的啟示

時(shí)至今日，ATM指南的影響依然存在，臨床上現(xiàn)在所使用的耳鳴聽力學(xué)檢查方法、耳鳴管理及干預(yù)方式與其相差無幾。經(jīng)過近十余年的快速發(fā)展，國內(nèi)耳鳴研究水平與國外比較還有一定差距；雖然2012年上海全國耳鳴專家共識(shí)會(huì)議就耳鳴若干問題發(fā)表了重要共識(shí)，但未形成指南性文件。此外，國內(nèi)聽力師行業(yè)還未成形，缺乏積累，更沒有明確指導(dǎo)思想。筆者認(rèn)為目前尚存在許多問題，大致歸納如下：①耳鳴機(jī)制仍不明確，檢測方法沒有突破，需要鼓勵(lì)更多的學(xué)者進(jìn)行相關(guān)的基礎(chǔ)研究；②臨床上缺乏消除耳鳴的藥物及方法，雖然耳鳴習(xí)服療法、認(rèn)知行為療法等以適應(yīng)耳鳴為主的措施都取得了一定的療效，但是仍不能滿足患者消除耳鳴的基本訴求；③需要多中心研究，通過合作與交流，大樣本病例資料來支持循證醫(yī)學(xué)研究；④國內(nèi)需要對(duì)適應(yīng)耳鳴的療效達(dá)成共識(shí)，同時(shí)增加更多的階段性總結(jié)會(huì)議和共識(shí)會(huì)議，來推動(dòng)和探討下一步的研究方向，最終形成國內(nèi)的耳鳴診療指南。

ATM指南為聽力師管理耳鳴提供了指導(dǎo)性文件，期望更多聽力師能因其獲益，并為國內(nèi)耳鳴事業(yè)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為耳鳴的干預(yù)和治療提供更多選擇。