深化醫(yī)改應(yīng)導(dǎo)入健康權(quán)三維理論

文/黃清華

醫(yī)改，就其本質(zhì)，是一個(gè)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)問題，需要通過政治經(jīng)濟(jì)聯(lián)動(dòng)的方式，將適宜醫(yī)療權(quán)、醫(yī)療救濟(jì)權(quán)、知情同意權(quán)、健康決策參與權(quán)等健康權(quán)固有的各種權(quán)利要素，落實(shí)于中國(guó)衛(wèi)生健康體系。

新醫(yī)改十年為什么會(huì)對(duì)普通患者群體利益博弈能力最弱的情況視而不見？這種“奇怪”現(xiàn)象有多方面的原因，涉及思想理論、體制機(jī)制、立場(chǎng)和方法等方面。這就為導(dǎo)入健康權(quán)三維理論以深化醫(yī)改提供了內(nèi)在要求。

健康權(quán)三維理論概要

健康權(quán)三維理論是關(guān)于中國(guó)衛(wèi)生健康體系如何踐行良法善治的理論。該理論發(fā)軔于2000年聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利委員會(huì)《第14號(hào)一般性意見》（General Comment No.14）——“最高可達(dá)到的健康水準(zhǔn)的權(quán)利：《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》實(shí)施中出現(xiàn)的實(shí)質(zhì)性問題”。這一關(guān)于健康權(quán)的權(quán)威性解釋文獻(xiàn)，就《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利國(guó)際公約》（International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights，縮寫ICESCR）第12條第1款關(guān)于最高能達(dá)到的健康水準(zhǔn)的規(guī)定，以及第2條第1款要求各締約國(guó)采取必要措施最大限度地利用其可獲得的衛(wèi)生健康資源的規(guī)定，明確指出：“健康是一項(xiàng)為行使其他人權(quán)必不可少的基本人權(quán)。每個(gè)人都有權(quán)享有健康最高可達(dá)到的水準(zhǔn)，以利于實(shí)現(xiàn)有尊嚴(yán)的生活?！痹撘庖娺M(jìn)而以五部分共計(jì)65段，分別從健康權(quán)規(guī)范內(nèi)容（第一部分）、締約國(guó)的義務(wù)（第二部分）、違反行為或事例（第三部分）、國(guó)家層面的貫徹執(zhí)行（第四部分）和締約國(guó)以外的其他行為者的義務(wù)（第五部分）作了全面闡述。

這些闡述的核心議題，于國(guó)家而言，是“為實(shí)現(xiàn)人人最高可達(dá)到的健康水準(zhǔn)，如何最大限度地利用可獲得的資源，并提供一種符合良法標(biāo)準(zhǔn)和善治要求的制度安排”。這種制度安排，綜合《第14號(hào)一般性意見》的觀點(diǎn)，“不僅應(yīng)當(dāng)包括社會(huì)保障、商業(yè)保險(xiǎn)、民事賠償和行政保護(hù)等方面，也應(yīng)當(dāng)包括健康民主制度上的安排，賦予城鄉(xiāng)居民享有與健康相關(guān)廣泛而切實(shí)的政治權(quán)利。例如，健康決策參與權(quán)和民主監(jiān)督權(quán)，可對(duì)抗健康權(quán)享有事實(shí)上存在的不平等和歧視待遇。”正如《第14號(hào)一般性意見》第11段所言，健康權(quán)，“作為一項(xiàng)內(nèi)容廣泛的權(quán)利，不僅包括及時(shí)和適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健，而且也包括決定健康的基本因素……一個(gè)更重要方面，是在社區(qū)、國(guó)家和國(guó)際各個(gè)層面全體居民參與所有與健康有關(guān)的決策。”對(duì)此，健康權(quán)三維理論認(rèn)為，“健康權(quán)除了具有通常我們注意到的民事權(quán)利和社會(huì)權(quán)利要素，還內(nèi)在地固有某些健康相關(guān)政治權(quán)利要素。”該理論強(qiáng)調(diào)，與健康相關(guān)的平等的民事權(quán)利、社會(huì)權(quán)利和政治權(quán)利，對(duì)于每個(gè)人實(shí)現(xiàn)“體質(zhì)和心理健康最高可達(dá)到的水準(zhǔn)”不可或缺，是衛(wèi)生健康體系踐行良法善治的必要元素。

從健康權(quán)的本質(zhì)屬性來看，公民健康權(quán)對(duì)政府施加了三個(gè)層面的義務(wù)：尊重、保護(hù)和實(shí)現(xiàn)。健康權(quán)三維理論認(rèn)為：“保護(hù)的義務(wù)，著重從民事權(quán)利的角度，表達(dá)了健康權(quán)的內(nèi)在要求；實(shí)現(xiàn)的義務(wù)，著重從社會(huì)權(quán)利的角度，表達(dá)了健康權(quán)的內(nèi)在要求；而尊重的義務(wù)，則著重從政治權(quán)利的角度，表達(dá)了健康權(quán)的內(nèi)在要求。”可以說，尊重健康權(quán)，首先就是要尊重公民，尤其是普通群眾有組織的健康決策參與權(quán)。以上是健康權(quán)三維理論的精髓。

為何要導(dǎo)入

中國(guó)衛(wèi)生健康體系為何要踐行良法善治？從衛(wèi)生健康體系的現(xiàn)狀來看，根據(jù)前文對(duì)“三醫(yī)”領(lǐng)域主要問題的系統(tǒng)回顧，2018年，全國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）約90萬億元，全國(guó)衛(wèi)生投入約5.56萬億元（90×6.2%），而衛(wèi)生健康體系因過度醫(yī)療、亂收費(fèi)、濫用新技術(shù)、藥價(jià)虛高、騙保、貪賄、管理成本高企、監(jiān)管失靈等各種原因造成的浪費(fèi)，估計(jì)占衛(wèi)生總投入的30%～40%。這意味著，全國(guó)衛(wèi)生總投入每年大約有1.7萬億～2.2萬億元成了無效投入?；颊呷后w中的普通群眾，從新醫(yī)改中受益不多，看病貴、看不起病的憂慮在全社會(huì)中下層人士中蔓延。凡此種種，凸顯中國(guó)衛(wèi)生健康體系良法善治的必要性和緊迫性。

中國(guó)衛(wèi)生健康體系如何踐行良法善治？“三醫(yī)”領(lǐng)域主要問題長(zhǎng)期無法解決，一個(gè)基本的原因是行政監(jiān)管普遍失靈，甚至形同虛設(shè)，其實(shí)質(zhì)是“監(jiān)管俘獲”（regulatory capture）。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家喬治·斯蒂格勒（George Joseph Stigler），曾把人性經(jīng)不住各種誘惑的弱點(diǎn)寫進(jìn)經(jīng)濟(jì)學(xué)，提出了“監(jiān)管俘獲”理論（Capture Theory of Regulation）——“政府建立監(jiān)管制度之初，監(jiān)管者尚能依法獨(dú)立運(yùn)用權(quán)力踐行公平管制，但在此后雙方的共存中，管制者往往逐漸為被管制者通過種種方法和手段所‘俘獲’。最終，管制者淪為被管制者的俘虜，為少數(shù)利益集團(tuán)謀求超額利潤(rùn)?！憋@然，解決“三醫(yī)”領(lǐng)域“監(jiān)管俘獲”問題，必須重視發(fā)揮健康權(quán)各種權(quán)利要素，尤其是政治權(quán)利要素的功能和作用，通過衛(wèi)生健康基本法的立法，建立利益相關(guān)人決策參與和社會(huì)權(quán)利救濟(jì)等法律機(jī)制，依法推進(jìn)公眾或患者群體有效的全面參與，即通過建立患者（權(quán)利）組織等健康相關(guān)社會(huì)組織，依法定程序參與醫(yī)改決策、決策執(zhí)行，并監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行，以此在衛(wèi)生健康領(lǐng)域建設(shè)民主的政治體系和公正的司法體系。

從思想理論上來看，過去十年的新醫(yī)改，缺乏能夠揭示市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下中國(guó)衛(wèi)生健康體系建設(shè)規(guī)律的科學(xué)理論，沒有能夠解釋以“三醫(yī)”領(lǐng)域?yàn)榇淼闹袊?guó)衛(wèi)生健康體系存在的主要問題，并且能夠提出具有普適性的解決方案。

一些學(xué)者引進(jìn)的“公共選擇理論”“攬局式創(chuàng)新”“新規(guī)制理論”“購(gòu)買服務(wù)理論”“交易費(fèi)用理論”“價(jià)值定價(jià)”，均為泊來品，且這些理論局限于解釋、解決中國(guó)新醫(yī)改經(jīng)濟(jì)-技術(shù)層面的部分問題，沒有回答如何在資源有限的情況下實(shí)現(xiàn)人人“最高可達(dá)到的健康水準(zhǔn)”這一根本問題，無法滿足中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下良好的衛(wèi)生健康體系對(duì)于民主的政治體系和公正的司法體系的內(nèi)在要求，導(dǎo)致在醫(yī)改政策法律制定和執(zhí)行上，難以有效平衡普通患者群體與“三醫(yī)”領(lǐng)域之間的利益關(guān)系。

醫(yī)改，就其本質(zhì)，是一個(gè)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)問題，需要通過政治經(jīng)濟(jì)聯(lián)動(dòng)的方式，將適宜醫(yī)療權(quán)、醫(yī)療救濟(jì)權(quán)、知情同意權(quán)、健康決策參與權(quán)等健康權(quán)固有的各種權(quán)利要素，通過法治和善治的方式方法，落實(shí)于每一個(gè)人，從而確保盡可能多的人從（新）醫(yī)改中平等地獲益，而健康權(quán)三維理論，正好適應(yīng)了這種客觀要求。

從政策方略的角度看，新醫(yī)改的近期目標(biāo)是解決“看病難、看病貴”問題，遠(yuǎn)期目標(biāo)是“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。為此，黨中央強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持患者利益、人民（健康）利益至上”“以人民健康為中心”“共建共享、全民健康”。實(shí)現(xiàn)這些宗旨、目標(biāo)最好的辦法，就是在衛(wèi)生健康領(lǐng)域還權(quán)于民，依法賦予并落實(shí)公民健康權(quán)固有的各種權(quán)利要素，尤其是健康決策參與權(quán)等政治權(quán)利要素。舍此別無無它途。

然而，《第14號(hào)一般性意見》和健康權(quán)的各種權(quán)利要素，尤其是健康決策參與權(quán)等健康相關(guān)政治權(quán)利要素所包含的醫(yī)改法治思維和善治思維，在過去十年的新醫(yī)改中沒有得到應(yīng)有的重視，具體表現(xiàn)為新醫(yī)改政策、措施的制定和實(shí)施，鮮少健康權(quán)各種權(quán)利要素思維，沒有將其作為制定和實(shí)施醫(yī)改政策、措施的思想理論基礎(chǔ)。

無論是《醫(yī)改意見》，還是《規(guī)劃方案》；也無論是《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，還是新的《指導(dǎo)意見》，以及《通知》，所有這些重要的醫(yī)改政策文件所設(shè)計(jì)的醫(yī)改目標(biāo)、指導(dǎo)思想、基本原則、基本路徑和具體措施，除部分內(nèi)容體現(xiàn)了健康權(quán)社會(huì)權(quán)利要素的某些思想，例如，新的《指導(dǎo)意見》提出“合理界定政府、公立醫(yī)院、社會(huì)、患者的責(zé)權(quán)利關(guān)系”“探索對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督”，總的來說，普遍缺少如何運(yùn)用健康權(quán)的民事權(quán)利要素如知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，以及政治權(quán)利要素如健康相關(guān)社會(huì)組織結(jié)社權(quán)、健康決策參與權(quán)等這樣的政策與制度安排；對(duì)于如何把握健康權(quán)社會(huì)權(quán)利關(guān)鍵要素，例如醫(yī)療救濟(jì)獲得權(quán)，以及對(duì)社會(huì)權(quán)利的司法救濟(jì)權(quán)等它們的醫(yī)改含義，它們對(duì)于衛(wèi)生健康領(lǐng)域社會(huì)建設(shè)的意義，也明顯地重視不夠，突出表現(xiàn)為對(duì)于無支付能力的患者的醫(yī)療救濟(jì)問題重視不夠，對(duì)于如何實(shí)施有關(guān)社會(huì)權(quán)利的司法救濟(jì)，以確保公民公平地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，明顯地重視不夠。

所有這些問題，集中體現(xiàn)為制定和實(shí)施醫(yī)改政策、措施，制定和實(shí)施衛(wèi)生健康基本法所必需的法治思維與善治思維明顯不足，中國(guó)衛(wèi)生健康體系良法善治局面無法形成。其結(jié)果，“三醫(yī)”領(lǐng)域的主要問題始終無法解決，不僅嚴(yán)重影響普通群眾的醫(yī)改獲得感，也嚴(yán)重影響社會(huì)對(duì)（新）醫(yī)改的認(rèn)可度。

以上進(jìn)一步說明，為了實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改法治和善治，踐行中國(guó)衛(wèi)生體系良法善治，將健康權(quán)三維理論導(dǎo)入新醫(yī)改是必要的。

如何導(dǎo)入

在新醫(yī)改政策制定、衛(wèi)生健康基本法立法方面，健康權(quán)三維理論具有實(shí)體性和程序性兩個(gè)方面的工具價(jià)值：在實(shí)體性上，該理論回答了在資源和衛(wèi)生投入有限的情況下如何實(shí)現(xiàn)人人“最高可達(dá)到的健康水準(zhǔn)”的問題，即實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康資源的最大效用；在程序性上，該理論有助于解決普通患者群體參與醫(yī)改利益博弈能力明顯不足問題?；诖?，回答如何將健康權(quán)三維理論導(dǎo)入新醫(yī)改的問題，需要采取理論導(dǎo)向和問題導(dǎo)向、法治導(dǎo)向和善治導(dǎo)向相結(jié)合的路徑。鑒于這個(gè)問題比較復(fù)雜，需要一部專著的篇幅才能圓滿回答，感興趣的人士可關(guān)注黃清華所著《健康權(quán)三維理論與新醫(yī)改》（近期出版）。

第一章，新醫(yī)改十年：?jiǎn)栴}梳理與基本方略。系統(tǒng)梳理“三醫(yī)”領(lǐng)域存在的主要問題，以明確新醫(yī)改下一個(gè)十年的基本方略。這是問題導(dǎo)向，為導(dǎo)入健康權(quán)三維理論奠定事實(shí)基礎(chǔ)。

第二章，健康權(quán)三維理論研究，介紹該理論的形成過程、主要內(nèi)容和相關(guān)的背景知識(shí)，討論健康權(quán)三維理論對(duì)于新醫(yī)改和衛(wèi)生健康基本法立法的實(shí)益。這是理論導(dǎo)向。

第三章，新醫(yī)改必需的法治思維和善治思維，以健康權(quán)三維理論為理論基礎(chǔ)，結(jié)合“三醫(yī)”領(lǐng)域存在的主要問題，重點(diǎn)說明各種醫(yī)改參與者為何應(yīng)當(dāng)具有法治和善治兩種思維，什么是醫(yī)改的法治思維和善治思維，它們?yōu)楹问切箩t(yī)改下一個(gè)十年必然面臨、必須解決的思想方法問題。這是法治導(dǎo)向和善治導(dǎo)向。

接下來第四、五、六章，分別從“健康權(quán)民事權(quán)利要素與新醫(yī)改”“健康權(quán)社會(huì)權(quán)利要素與新醫(yī)改”“健康權(quán)政治權(quán)利要素與新醫(yī)改”的角度，綜合運(yùn)用理論導(dǎo)向和問題導(dǎo)向、法治思維和善治思維，探討健康權(quán)與新醫(yī)改關(guān)系密切的各種權(quán)利要素的法理或倫理基礎(chǔ)、對(duì)于新醫(yī)改的含義，進(jìn)而對(duì)相關(guān)政策法律作相應(yīng)的必要梳理，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)“三醫(yī)”領(lǐng)域存在的主要問題，分別作出相應(yīng)的醫(yī)改政策評(píng)論，或提出衛(wèi)生健康基本法（草案）修改建議，試圖提高衛(wèi)生健康投入的效率，改善衛(wèi)生健康體系的公平性。

第七章，以厚重的篇幅討論衛(wèi)生健康領(lǐng)域社會(huì)建設(shè)的方法——社會(huì)（服務(wù)）合同理論及其實(shí)踐，它們與新醫(yī)改，尤其是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的關(guān)系，重點(diǎn)解決衛(wèi)生健康基本法所涉合同關(guān)系問題。社會(huì)（服務(wù)）合同理論的形成及其內(nèi)涵，也可印證健康權(quán)三維理論的科學(xué)性和基礎(chǔ)性。

總之，健康權(quán)三維理論對(duì)于推動(dòng)中國(guó)衛(wèi)生健康體系良法善治，具有一定的理論價(jià)值和方法價(jià)值，是指引進(jìn)入深水區(qū)的新醫(yī)改的中國(guó)化法學(xué)理論。