單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石臨床效果分析

肖一明 本溪市桓仁縣人民醫(yī)院外二科 （遼寧 本溪 117200）

內容提要： 目的：探討單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石臨床效果。方法：回顧性分析本院收治的90例復雜性腎結石病例資料，患者均符合復雜性腎結石的診斷標準，依據手術方式不同將所有病例分為觀察組與對照組。兩組患者均給予全麻，對照組麻醉后采用經皮腎鏡碎石，對照組采用單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，比較兩組患者的手術時間、出血量和住院時間，以及結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組患者的手術時間長于對照組，但術中出血量少，組間比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，兩組的住院時間比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，觀察組患者的結石清除率明顯高于對照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。結論：單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可減少單個通道創(chuàng)傷，能減少手術創(chuàng)傷，減少術中出血量，減輕腎實質損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，結石清除率高。

臨床將結石體積大（一般直徑≥25mm）、數量多和（或）腎臟解剖結構畸形或功能異常導致取石困難的結石歸類為復雜性腎結石。經皮腎鏡碎石手術是治療復雜性腎結石首選治療方案[1]，但對于復雜性腎結石，加之腎盞的解剖特點，殘石率比較高，單通道經皮腎鏡無法一次性將各腎盞及腎盂結石清除干凈[2]。輸尿管軟鏡可有效處理多數鹿角型結石和碎石過程分散的結石，無視野盲區(qū)，可探查到各個集合系統(tǒng)，但輸尿管軟鏡對于體積較大的結石具有局限性[3]。本院自開展單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石以來，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年10月～2018年10月本院收治的90例復雜性腎結石病例資料，患者均符合復雜性腎結石的診斷標準[4]，依據手術方式不同將所有病例分為觀察組與對照組。觀察組共48例，其中男27例，女21例，年齡32～60歲，平均（43.7±3.9）歲；病程平均（14.2±2.0）個月；結石半徑2.30～7.50cm，平均（5.7±2.0）cm。對照組共42例，其中男23例，女19例，年齡32～60歲，平均（44.1±3.3）歲；病程平均（15.2±1.2）個月；結石半徑2.30～7.50cm，平均（5.1±2.4）cm。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予全麻，觀察組患者取截石位，在患側輸尿管逆行插管結束后改俯臥位，在B超的引導下于11肋間或12肋下腋后線至肩胛線間行腎盞穿刺，置入斑馬導絲，退出針鞘，建立經皮腎通道，置入經皮腎鏡，采用超聲彈道碎石，將最大結石用鉗取出，余下粉化或碎塊化的結石借助灌洗泵水壓沖洗出體外。輸尿管硬鏡檢查無殘留結石后，通過輸尿管軟鏡探查殘石：患者取截石斜仰臥位，拔除外支架管，在輸尿管鏡輔助下置入斑馬導絲，進入腎集合系統(tǒng)，查找結石，對嵌頓結石使用鈥激光進行碎石，使用套石籃將找出的殘石送到腎盂，取石，通過皮腎取石通道碎石并取出，術后留置16F腎造瘺管與雙J管。對照組患者在麻醉后采用經皮腎鏡碎石，盡量取凈經皮腎鏡探及到的全部結石。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、出血量和住院時間；術后1個月復查腹部平片評估結石清除率，并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS25.0進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，進行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 比較兩組患者的手術時間、出血量和住院時間

觀察組患者的手術時間長于對照組，分別為（117.64±11.32）min和（89.47±10.75）min，但術中出血量（58.26±13.39）mL少于對照組的（110.13±15.02）mL，兩項指標組間比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，兩組的住院時間比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

2.2 比較兩組的結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的結石清除率95.8%（46/48）明顯高于對照組的81.0%（34/42），并發(fā)癥以發(fā)熱、大出血、感染性休克和腎功能受損為主，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率62.5%（3/48），低于對照組的19.0%（8/42），組間的結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

3.討論

腎盞的解剖特點決定，單純使用單通道微創(chuàng)經皮腎鏡的殘石率比較高，使用多通道取石雖然可提升結石清除率，但易損傷腎實質，且有研究表明，使用多通道取石，術中的出血量及手術并發(fā)癥會增加[5]。

輸尿管軟鏡可在直視下直接碎石，其鏡頭可轉動彎曲180°[6]，在鏡體旋轉與進退的配合下可順利進入腎盂各小盞，其視野清晰廣闊，具有創(chuàng)傷小、結石清除率高等優(yōu)勢，主要適用于上尿路低分級、低分期的移行細胞癌和上尿路狹窄的治療，以及輸尿管上段結石、腎盂腎盞結石，和體積較小的結石[7]，但對于直徑超過20mm的腎結石，尤其是腎下盞結石具有一定局限性。

為最大程度降低結石的復發(fā)率以及保護殘存腎單位功能。選擇單通道微創(chuàng)經皮腎鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合治療，輸尿管軟鏡擊碎腎盞小結石，在腎盂中套住稍大的結石，通過單通道微創(chuàng)經皮腎輸尿管硬鏡配合患者的俯臥位加以治療，避免硬鏡視野狹窄的問題，還能提高碎石率，減少腎臟損傷，并降低出血風險。在本研究中，對復雜性腎結石者使用單通道微創(chuàng)經皮腎鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合治療，雖然在手術時間上有所延長，但出血量明顯少于單純使用單通道微創(chuàng)經皮腎鏡治療者，且獲得了更好的結石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率低，并未增加住院時間。值得注意的是，使用輸尿管軟鏡技術應嚴格掌握適應癥，對于泌尿系急性感染者，放射治療史者，尿道、輸尿管狹窄輸尿軟管不能插入者不適用。應完善術前檢查，根據結石分布檢查結果，選取最佳的穿刺點，便于硬鏡操作。

綜上所述，單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可減少單個通道創(chuàng)傷，能減少手術創(chuàng)傷，減少術中出血量，減輕腎實質損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，結石清除率高。