宮腔鏡診治宮腔妊娠組織殘留40例臨床分析

李單祎 牛菊敏 遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110011）

內(nèi)容提要： 目的：探討宮腔鏡在診治宮腔妊娠組織殘留中的臨床價值。方法：回顧性分析2014年4月～2017年10月本院診治的40例宮腔妊娠組織殘留患者的臨床資料。結(jié)果：40例中人流術(shù)后殘留13例，藥物流產(chǎn)后殘留25例，中期引產(chǎn)后殘留2例。全部病例行宮腔鏡下宮腔內(nèi)殘留妊娠組織電切術(shù)，手術(shù)均一次成功。結(jié)論：宮腔鏡診治宮腔妊娠組織殘留療效肯定、安全可行，避免盲目手術(shù)可能造成的反復(fù)操作損傷，具有很大的臨床應(yīng)用價值。

宮腔妊娠組織殘留是人工和藥物流產(chǎn)的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為陰道流血時間長，血量多或流血停止后再出現(xiàn)多量流血，可能導(dǎo)致貧血、盆腹腔感染、宮腔粘連、甚至繼發(fā)不孕等[1]。傳統(tǒng)的治療方法是在確診或懷疑有妊娠組織殘留后，在超聲引導(dǎo)下清宮，有時仍不能徹底治愈。這種治療不僅損傷子宮內(nèi)膜，更增加感染、不孕及宮腔粘連的機率。宮腔鏡可在直視下行殘留妊娠組織電切術(shù)，療效確切。本文回顧性分析40例宮腔妊娠組織殘留病例于本院行宮腔鏡診治情況，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年4月～2017年10月沈陽市婦嬰醫(yī)院診治的宮腔妊娠組織殘留患者共40例，其中人流術(shù)后殘留13例，藥物流產(chǎn)后殘留25例，中期引產(chǎn)后殘留2例。年齡20～42歲，平均29.4歲，病程25～120d，平均58.6d。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

40例患者中35例有不規(guī)則陰道流血，5例有閉經(jīng)，31例貧血，15例有下腹痛，其中7例白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L，中性粒細(xì)胞百分率＞75%。陰道彩色超聲檢查：均提示宮腔內(nèi)混合性回聲或強、中、低不均質(zhì)回聲，均考慮宮內(nèi)殘留。血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測：均有不同程度升高，可達(dá)26.47～538.49mIU/mL（正常值＜2.9mIU/mL）。伴有下腹痛的患者宮腔鏡術(shù)前給予抗生素治療5～7d，腹痛消失，血象增高患者復(fù)查血象正常。

1.3 宮腔鏡檢查及治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

宮腔鏡術(shù)前使用米非司酮，50mg日二次口服，連用3d。術(shù)前一晚留置一次性導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮頸管、米索前列醇600μg肛門上藥。

1.3.2 手術(shù)器械

宮腔鏡為我國康基Store公司生產(chǎn)，持續(xù)灌流式硬管型宮腔檢查、電切一體鏡（鏡頭直徑0.3cm，外鞘直徑1cm），循環(huán)式液體膨?qū)m機，冷光源及電腦成像系統(tǒng)。

1.3.3 手術(shù)方法

采取連續(xù)硬膜外麻醉，擴(kuò)宮棒自5號逐步擴(kuò)張宮頸管至7.5～8號。5%葡萄糖或4%甘露醇作為膨?qū)m液，設(shè)置膨?qū)m壓力為11kPa，灌流液流速260mL/min。宮腔鏡檢查宮腔情況，鏡下定位及確定殘留妊娠組織大小?？上扔脤m腔鏡專用組織鉗取出較大塊妊娠組織，然后環(huán)形電極鈍性分離與切割相結(jié)合，逐步完整地去除宮內(nèi)殘留組織，避免或減輕對子宮肌壁的損傷。電切術(shù)后鏡下觀察是否完全清除殘留組織。有活動性出血者術(shù)中可給予縮宮素治療，鏡下用滾球電極電凝止血，術(shù)后宮腔內(nèi)留置Folly水囊壓迫止血，24～48h后取出。術(shù)后給予縮宮素促進(jìn)宮縮、抗生素預(yù)防感染及口服優(yōu)思明促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、減少出血、防止宮腔及宮頸管粘連治療。

1.3 .3診斷標(biāo)準(zhǔn)

殘留組織清除干凈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膨?qū)m狀態(tài)下見子宮內(nèi)膜平整，宮腔內(nèi)無異?；芈晥F(tuán)，雙側(cè)輸卵管開口可見，無活動性出血。

2.結(jié)果

2.1 殘留妊娠組織的宮腔鏡下表現(xiàn)

人流或藥流術(shù)后殘留者38例：殘留組織部位多位于一側(cè)宮角及宮底部，殘留時間短者可見典型白色絨毛樣組織物，殘留時間長者多呈現(xiàn)灰白色或淡黃色，甚至為紫黑色機化組織，形狀多不規(guī)則，部分片狀粘連于宮壁上，剝離困難，術(shù)中出血相對較多，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角部殘留30例（左側(cè)22例，右側(cè)8例），左側(cè)宮角部殘留遠(yuǎn)多于右側(cè)宮角處，考慮與右手操作有很大關(guān)系，8例子宮極度后屈或前屈發(fā)生宮底部殘留。中期引產(chǎn)后殘留者：為暗紅色陳舊機化胎盤、蛻膜組織，其中1例見骨片組織。

2.2 手術(shù)結(jié)果

40例患者治療過程均順利，均一次成功，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，離體標(biāo)本均送檢病理。術(shù)后病理：退變的胎盤、絨毛及蛻膜組織，或伴壞死組織，1例中期引產(chǎn)后患者病理見骨片組織。術(shù)后定期復(fù)查血HCG，于14～28d降至正常范圍。術(shù)后28～35d恢復(fù)月經(jīng)，術(shù)后復(fù)查彩超均未見異常，均未發(fā)生宮腔及宮頸管粘連。

3.討論

宮腔妊娠組織殘留是人工和藥物流產(chǎn)的常見并發(fā)癥。人工流產(chǎn)時，殘留發(fā)生率與生理性的子宮過度前屈、后屈、病理性子宮畸形和施術(shù)者技術(shù)水平等因素有關(guān)。本院實施的人工流產(chǎn)手術(shù)均在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，既定位準(zhǔn)確、避免殘留，又可減少對子宮內(nèi)膜的損傷。但基層醫(yī)院實施人工流產(chǎn)手術(shù)多無超聲監(jiān)測，是術(shù)后殘留的隱患。在我國，人工流產(chǎn)的特點為總數(shù)居高不下、年輕未育比例高、重復(fù)流產(chǎn)率高、間隔時間短。這些特點也給臨床醫(yī)生的手術(shù)操作帶來心理壓力。藥物流產(chǎn)因其具有減少宮腔操作、痛苦小、成功率達(dá)90%以上的優(yōu)點而易于被大多數(shù)患者接受。但有些患者往往私自購藥進(jìn)行藥流，很難自己判斷出是否流干凈，造成殘留而沒能識別，不能及時診治。

宮腔妊娠組織殘留的傳統(tǒng)治療方法是在超聲引導(dǎo)下清宮，不僅過度損傷子宮內(nèi)膜，有時仍不能徹底治愈，常會一次和多次清宮不全。國內(nèi)有學(xué)者報道[2]，清宮術(shù)后的組織殘留率可達(dá)34%。這是因為殘留妊娠組織時間長，機化組織與宮壁粘連，不易剝離，清宮很難完全清除。另外，宮角部的殘留增加了清宮的難度，由于宮角解剖位置特殊，而且血供豐富，清宮術(shù)常常造成漏吸、吸宮不全甚至子宮穿孔、大出血。盡管超聲引導(dǎo)下清宮大大提高了準(zhǔn)確率，減少了殘留及子宮穿孔的風(fēng)險，但因氣體、凝血塊干擾等影響，仍不能很好地判斷是否已完全清干凈，尤其是當(dāng)胚物組織直徑＜0.5cm時極易漏診。并且，盲目反復(fù)清宮會大面積損傷子宮內(nèi)膜，造成或加重宮腔粘連，增加手術(shù)難度和患者的身體及心理創(chuàng)傷，引起感染和不孕。

宮腔鏡是用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。它是利用鏡體的前部進(jìn)入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。在宮腔殘留妊娠組織的治療中，宮腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)點在于[3,4]：宮腔鏡能直視、準(zhǔn)確地觀察宮腔殘留組織部位、大小，完整切除妊娠組織，治療徹底，不易殘留，同時亦可將部分的輕度、中度膜性粘連帶松解，對宮腔粘連起到一定的治療作用；電極電凝能有效止血，減少出血；創(chuàng)傷小，避免盲目清宮引起的清宮不全、對子宮內(nèi)膜的過度損傷，甚至宮腔粘連、不孕；手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，節(jié)省醫(yī)療費用。

本文40例宮腔妊娠組織殘留患者宮腔鏡治療過程均順利，效果顯著，均一次成功，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。由此可見，宮腔鏡診治宮腔妊娠組織殘留療效肯定、安全可行，避免盲目手術(shù)可能造成的反復(fù)操作損傷，具有很大的臨床應(yīng)用價值。