老年人慢性便秘處理的若干問題

嚴　祥

蘭州大學第一醫(yī)院老年科(730000)

便秘在人群各年齡段均可出現(xiàn)，目前較為公認的便秘定義為：排便次數(shù)減少，糞便干硬和(或)排便困難[1]。一般人群便秘患病率約為20%～30%，患病率隨增齡而增加，據(jù)報道社區(qū)和養(yǎng)老院老年人群患病率分別高達50%和70%[2-3]，便秘成為老年人群衛(wèi)生保健的常見問題之一。

老年人便秘可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性便秘大多屬于功能性便秘，而繼發(fā)性便秘多與器質(zhì)性疾病和藥物有關(guān)。按病理生理機制，功能性便秘可分為正常傳輸型便秘、慢傳輸型便秘和排便障礙型便秘。診斷可借鑒羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標準：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，其中至少近3個月有癥狀，至少四分之一的排便情況符合以下2項或2項以上：排便費力、糞便干硬、排便不盡感、肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感、需手法輔助排便、每周自發(fā)排便少于3次；不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便；不符合腸易激綜合征的診斷標準。如患者符合阿片引起的便秘的診斷標準，就不應(yīng)診斷為功能性便秘。近年來，隨著國內(nèi)外在便秘領(lǐng)域研究的深入，對便秘病因、發(fā)病機制的認識不斷提高，診斷和治療手段進步顯著，但一些臨床醫(yī)師對老年人便秘的處理仍缺乏規(guī)范，從而明顯影響治療效果。因此，有必要正確認識老年人便秘處理中的一些問題。

一、正確認識老年人便秘的病因特點和危險因素

老年人便秘的發(fā)生涉及多個環(huán)節(jié)和多種因素，明確其常見病因以及與增齡有關(guān)的病理生理改變是選擇有效治療方法的基礎(chǔ)[2]。老年人慢性便秘患病率高與其體能低、共病多、用藥多等特點有關(guān)。①生理因素：老年人牙齒脫落，食物和纖維素攝入不足，對腸道的刺激減弱，如飲水量不足，更易引起便秘；老年人體能普遍下降，軀體運動障礙和衰弱狀態(tài)導致活動量減少；老年人尤其是高齡老人直腸敏感性降低，腹部、盆底肌和肛門內(nèi)、外括約肌舒縮功能失調(diào)，加重排便困難；部分老年人的不良排便習慣可誘發(fā)或加重便秘。②藥物因素：包括抗癲癇藥、抗膽堿能藥、抗震顫麻痹藥、抗驚厥藥、抗組胺藥、鈣拮抗劑、利尿劑、阿片類藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非甾體消炎藥等。③疾病因素：增齡引起器官功能退行性變，罹患多種疾病的可能性增加，共病可相互影響造成便秘。這些疾病包括腸道疾病如結(jié)腸腫瘤、憩室、直腸肛門運動障礙等，內(nèi)分泌和代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退、腎功能衰竭、低鉀高鈣血癥等，神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管疾病、癡呆、帕金森病、脊髓損傷等，肌肉疾病如淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病等，精神心理因素如抑郁、焦慮等[4-5]。國外一項針對療養(yǎng)院老年人的前瞻性研究顯示，便秘的獨立危險因素有白色人種、液體攝入量減少、長期臥床、肺炎、帕金森病、變態(tài)反應(yīng)、關(guān)節(jié)炎、癡呆、甲狀腺功能減退、高血壓、使用5種以上藥物[6]。國內(nèi)一項研究[7]顯示，飲食因素、精神心理因素、久坐不動、排便動力學異常、藥物因素和痔瘡是老年人功能性便秘的危險因素。

二、老年人便秘的臨床評估

老年人作為一類特殊人群，其便秘病因涉及多學科、多系統(tǒng)、多因素，是一種老年綜合征。對于臨床癥狀重、持續(xù)時間長、嚴重影響工作和生活質(zhì)量的患者，需進行軀體、認知、心理和社會評估[8]。通過仔細詢問病史，包括進食、飲水、活動、情緒、排便次數(shù)、排便習慣和排便環(huán)境、糞便性狀、手法輔助、藥物使用、共病情況、全身狀況、社會支持等，了解并判斷便秘的原因、類型和嚴重程度。對于有報警征象如便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、結(jié)直腸息肉、腫瘤家族史的患者，應(yīng)注意避免誤診或遺漏重要疾病。

三、關(guān)注老年人便秘的并發(fā)癥

1. 糞便嵌塞：糞便嵌塞是慢性便秘最常見的并發(fā)癥，也是老年人住院和死亡風險增加的重要原因。對于體質(zhì)較差的患者，糞便嵌塞可能是病情加重的非特異性表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)厭食、嘔吐和腹痛。堅硬的糞便變成光滑而堅硬的鈣化物時稱為糞石，可壓迫腸黏膜造成糞性潰瘍，可能導致腸壁局部缺血壞死甚至腸穿孔。

2. 大便失禁：長時間便秘可造成糞塊阻塞，其上段腸道中不能繼續(xù)運行的糞便發(fā)生液化流至直腸末端，由于老年人存在肛門內(nèi)、外括約肌舒縮功能障礙，糞液從肛管流出形成大便失禁。因此，老年患者內(nèi)衣糞便污染可能是由便秘而非腹瀉引起，臨床醫(yī)師和護士有時可能會忽視此種情況。

3. 誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)作：老年人排便時間過長或用力過度，易出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗等癥狀，甚至引起血壓增高、短暫性腦缺血、暈厥、心肌梗死、腦卒中、猝死等嚴重事件。

4. 尿潴留/下泌尿道癥狀：直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞便對膀胱頸的壓迫可造成尿潴留。針對老年女性和男性的研究顯示，便秘與下泌尿道癥狀有明確相關(guān)性。對于合并尿潴留的便秘患者，治療便秘后下泌尿道癥狀可明顯減輕，尿道感染發(fā)生率降低。

5. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：體質(zhì)較弱的老年人發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的主要原因是便秘，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)又是腸梗阻的常見原因。罹患帕金森病、神經(jīng)源性結(jié)腸病變和低鉀血癥的老年便秘患者易發(fā)生此類問題。

6. 憩室?。喊l(fā)達國家30%～60%的60歲以上老年人會發(fā)生左半結(jié)腸憩室病，病因?qū)W研究將其歸因于低纖維膳食致排便費力、腸腔內(nèi)壓增高，老年人結(jié)腸肌層變薄、張力降低等是該病發(fā)生的基礎(chǔ)。

7. 直腸脫垂和肛周疾?。罕忝鼗颊吲疟銜r間延長可導致不同程度的直腸脫垂和肛周疾病，出現(xiàn)便血、肛門疼痛、肛周炎等。

8. 心理/生活質(zhì)量降低：老年人便秘會明顯影響其生活質(zhì)量和對健康的認知度，癥狀持續(xù)對精神心理狀態(tài)產(chǎn)生極大的負面影響。

四、非藥物治療

1. 健康教育：告知患者保持良好的生活習慣是預(yù)防和治療便秘的基礎(chǔ)。對于癥狀較輕者，應(yīng)勸導其停服緩瀉劑，簡單規(guī)律的生活方式和每天堅持活動對于改善癥狀是有益的。

2. 膳食纖維和液體攝入：調(diào)查發(fā)現(xiàn)粗糧、蔬菜、水果、大米以及熱量攝入減少等均可導致便秘發(fā)生，適當增加膳食纖維和熱量攝入有助于排便。便秘患者因心理因素可出現(xiàn)厭食，而低熱量攝入又會加重便秘。每日膳食纖維攝入量應(yīng)為30～40 g或更多，攝入量應(yīng)逐漸增加。每日水攝入量應(yīng)在 1.5～2 L，以增加腸內(nèi)容物體積，軟化糞便。對于心、腎疾病患者，需注意監(jiān)測液體對疾病的影響。

3. 行為療法：慢性便秘患者已形成不正確的排便周期和習慣，應(yīng)讓他們認識到每天定時排便的重要性，訓練并建立良好的排便習慣。一般以在晨起活動或餐后胃結(jié)腸反射時間排便為宜，排便時應(yīng)集中注意力，減少干擾，逐步建立正常的排便反射。

4. 適度活動：老年人應(yīng)根據(jù)自身身體狀況進行必要的活動和鍛煉，特別需加強腹肌鍛煉。對于臥床的老年人，需指導其采用腹式呼吸，予腹部按摩，鍛煉腹肌、提肛肌，練習排便動作。

五、藥物治療

1. 容積性瀉劑：此類藥物主要由纖維素和纖維素衍生物組成，包括麥麩、歐車前、甲基纖維素、聚卡波非鈣等，具有吸水膨脹的特點，可增加糞便水分和體積，促進腸蠕動，且可在結(jié)腸內(nèi)被細菌酵解，增加腸內(nèi)滲透壓，發(fā)揮導瀉作用。此類藥物不被腸道吸收，作用溫和且耐受性好，是老年慢性便秘患者理想的治療藥物之一，特別適用于平時膳食纖維攝入不足的老年人。服用此類藥物時需注意多飲水，部分患者服藥后可有腹脹、腹部不適感。

2. 滲透性瀉劑：此類藥物主要有聚乙二醇、乳果糖，療效可靠，不良反應(yīng)較少。聚乙二醇不被胃腸道吸收降解，不產(chǎn)生有機酸和氣體，不改變腸道正常菌群組分，安全性和耐受性較好。乳果糖在結(jié)腸內(nèi)被腸道細菌轉(zhuǎn)化為有機酸，使腸腔內(nèi)pH值下降，因保留水分可使腸內(nèi)容物體積增加，促進排便。主要不良反應(yīng)為時有輕微腹脹、惡心、腹痛、腹瀉。鹽類瀉劑如硫酸鎂、磷酸鈉服用吸收后，腸道呈現(xiàn)高滲狀態(tài)吸收水分，導瀉作用迅速而強烈，因可引起電解質(zhì)紊亂而不宜長期使用。

3. 刺激性瀉劑：此類藥物包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物、大黃蘇打、蓖麻油等。蒽醌類藥物可刺激結(jié)腸蠕動，服用后6～12 h即有排便作用，但有便前腹痛、水電解質(zhì)紊亂等不良反。長期服用刺激性瀉劑如酚酞、蒽醌類藥物等易出現(xiàn)瀉劑依賴性結(jié)腸、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，并可導致結(jié)腸黏膜下黑色素沉積(結(jié)腸黑變病)，停藥后可恢復。

4. 促動力藥：5-羥色胺(5-HT)受體激動劑通過刺激胃腸道肌間神經(jīng)叢5-HT受體，增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后末梢乙酰膽堿釋放，產(chǎn)生胃腸道促動力作用，適用于慢傳輸型便秘，代表藥物為莫沙必利。5-HT4受體激動劑普蘆卡必利(prucalopride)可縮短結(jié)腸傳輸時間，安全性和耐受性較好，但可能有頭痛、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)[4]。多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利(itopride)可促進結(jié)腸運動，對老年慢性便秘有一定療效[5]。

5. 潤滑性瀉劑：此類藥物多含有油脂，可軟化糞便，加快腸道通過時間。無機礦物油類如甘油、液體石蠟可口服或灌腸，但對于增加排便頻率、改善癥狀療效有限。長期服用此類藥物可影響脂溶性維生素A、D、E、K的吸收；應(yīng)避免睡前服用，以防吸入肺內(nèi)引起脂質(zhì)性肺炎。灌腸治療可作為臨時性措施用于治療排出道阻滯性便秘。

6. 其他藥物：魯比前列酮(lubiprostone)是一種氯離子通道激活劑，通過激活腸上皮細胞表面的2型氯離子通道，刺激腸液分泌、軟化糞便而促使排便，但部分患者有惡心不良反應(yīng)，隨食物服用可減輕不良反應(yīng)[2]。利那洛肽(linaclotide )是鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動劑，可刺激腸液分泌，軟化糞便，但可能引起劑量依賴性腹瀉。維司曲格(velusetrag)、elobixibat(A3309)可增加腸道蠕動和傳輸，促進排便[3]。甲基納曲酮(methylnaltrexone)屬外周μ阿片受體拮抗劑，不易通過血腦屏障，不會干擾阿片類藥物的中樞鎮(zhèn)痛效果，也不會引起阿片類藥物戒斷綜合征，可用于治療阿片引起的便秘[9]。益生菌制劑可改善腸道微生態(tài)，對各種原因?qū)е履c道菌群紊亂的患者有益，安全性和耐受性較好，可作為慢性便秘的輔助用藥。據(jù)報道國外一些治療慢性便秘的新藥在成人中使用安全有效，但在老年患者中使用的經(jīng)驗尚少[3]，療效和不良反應(yīng)有待觀察。

六、精神心理治療

對于合并精神心理障礙的老年便秘患者，臨床醫(yī)師需注意加強醫(yī)患間交流，緩解患者的壓力和緊張，控制不良情緒，減少或避免一些重大生活事件的不良影響?？蓪颊哌M行心理指導、認知治療等綜合干預(yù)，酌情使用抗焦慮、抑郁藥。嚴重精神心理障礙患者可請專科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)入?？浦委?。

七、生物反饋治療

生物反饋治療是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法，其原理是將排便過程中直腸內(nèi)、肛門括約肌壓力和放電信號以視覺圖形、聽覺信號等形式傳遞給患者，在治療師的指導下，讓患者學會正確的排便動作，逐漸使盆底肌群建立正確的協(xié)調(diào)性。排便障礙型便秘是生物反饋治療明確的適應(yīng)證，混合型便秘也可采用生物反饋治療。

八、中醫(yī)中藥治療

慢性便秘屬于中醫(yī)“便秘”范疇，功能性便秘的中醫(yī)傳統(tǒng)分型方法較多，我國功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見采用病因病機相結(jié)合的分型方法，將之分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘七個證型辯證論治[10]。一些中成藥、針刺療法、中藥灌腸、敷貼療法有較好療效。

九、外科手術(shù)治療

經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，便秘特殊檢查顯示有明確病理解剖和功能異常，癥狀嚴重且持續(xù)的便秘患者，可考慮手術(shù)治療[11]。慢傳輸型便秘的手術(shù)方式包括：①全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)；②結(jié)腸次全切除術(shù)；③結(jié)腸曠置術(shù)；④回腸造口術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快而被廣泛應(yīng)用。排便障礙型便秘的手術(shù)治療主要針對直腸內(nèi)脫垂和直腸前突。對于恥骨直腸肌痙攣綜合征(亦稱盆底肌痙攣綜合征)患者建議以生物反饋結(jié)合擴肛治療為主，也可采用肉毒毒素A注射。老年人全身各系統(tǒng)疾病多、癥狀復雜、手術(shù)風險大，應(yīng)全面權(quán)衡手術(shù)治療的利弊得失，嚴格掌握手術(shù)指征和手術(shù)方式。

十、老年人便秘的診治流程

美國胃腸病學會(AGA)提出的慢性便秘診治流程強調(diào)通過病史詢問、體格檢查結(jié)合相應(yīng)臨床評估進行初步診斷，隨后予纖維素和緩瀉劑試驗性治療，對慢傳輸型便秘和正常傳輸型便秘考慮調(diào)整藥物，排便障礙型便秘患者進行盆底肌訓練、飲食調(diào)整和心理治療，并予生物反饋治療，整體療效不佳且提示結(jié)構(gòu)和功能異常者可考慮手術(shù)治療[12]。

最近關(guān)于老年人便秘的歐洲專家組共識指出，很多關(guān)于便秘治療的指南建議增加膳食纖維、液體攝入量、運動等治療方式，但對于一些罹患特殊疾病和處于虛弱狀態(tài)的老年患者，這些方法緩解慢性便秘的作用有限，滲透性瀉劑可能是最適合老年人使用的瀉藥。該專家組推薦的針對老年便秘患者的治療流程包括增加膳食纖維、液體和活動量，藥物依次選用滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、栓劑/灌腸。當使用兩種藥物治療6～8周效果不佳時，可考慮使用普蘆卡必利或魯比前列酮[13]。

2013年我國慢性便秘診治指南提出了慢性便秘的三級診治流程，即根據(jù)病情嚴重程度進行分級診斷、分層治療[14]。一級診治：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。接診時應(yīng)仔細進行病史詢問和體格檢查，包括肛門直腸指診，并進行常規(guī)實驗室檢查和一般輔助檢查，主要判斷有無藥物因素或器質(zhì)性疾病引起的便秘。如發(fā)現(xiàn)報警征象，需認真進行相應(yīng)處理。治療上注重改變生活方式和行為調(diào)整，藥物治療一般選擇容積性瀉劑或滲透性瀉劑。二級診治：主要對象為一級治療無效的患者?？勺们檫x擇特殊檢查，并評估患者心理狀況，確定便秘類型后選擇治療方案。三級診治：主要對象是二級治療無效的難治性患者。應(yīng)對患者重新進行評估，系統(tǒng)了解病史、治療反應(yīng)、精神心理狀況等，同時進行針對性的結(jié)腸、直腸肛門形態(tài)學、功能學檢查，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)治療。

總之，老年人慢性便秘既可以是單獨存在的功能性疾病，也可能是由全身器質(zhì)性疾病或藥物因素所致，甚至是多器官功能紊亂的結(jié)果。臨床處理時需注意鑒別，根據(jù)便秘病因、類型、嚴重程度采取個體化綜合治療，對于需長期用藥維持治療者，制訂治療方案時應(yīng)充分考慮循證醫(yī)學證據(jù)。

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