圍手術(shù)期厚樸排氣合劑在腹腔鏡結(jié)直腸癌快速康復(fù)中療效的隨機(jī)對(duì)照研究*

仇伊爾　駱　洋　秦紹嵐　崔　然　秦　駿　陳建軍　俞旻皓　鐘　鳴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科(200127)

目前結(jié)直腸癌的發(fā)病率已躍居惡性腫瘤的第3位。全球每年新發(fā)的結(jié)直腸癌患者約200萬(wàn)例，其中約60萬(wàn)例死于結(jié)直腸癌[1]?，F(xiàn)階段手術(shù)聯(lián)合輔助放化療是根治結(jié)直腸癌的最有效方法，圍手術(shù)期管理是其中至關(guān)重要的一步。術(shù)后早期恢復(fù)胃腸功能，對(duì)減少腸黏連等術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，以及促進(jìn)患者快速康復(fù)有積極作用。

中醫(yī)外科體系有兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，即“祛邪”和“扶正”手段[2]。微創(chuàng)手術(shù)已解決了“祛邪”的任務(wù)，圍手術(shù)期的主要任務(wù)則是“扶正”，從而更有效地促進(jìn)患者快速康復(fù)。有研究[3-4]表明厚樸排氣合劑有助于開(kāi)腹胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，但目前尚缺乏其對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者快速康復(fù)中胃腸功能恢復(fù)影響的隨機(jī)對(duì)照研究。本研究通過(guò)給予腹腔鏡結(jié)直腸癌患者厚樸排氣合劑，旨在探討其對(duì)患者快速康復(fù)中胃腸功能恢復(fù)的影響。

對(duì)象與方法

一、研究設(shè)計(jì)

采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法。試驗(yàn)組和對(duì)照組按3∶2的比例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究[5]，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05、檢驗(yàn)效能β=0.1的情況下，初步確定樣本量為170例，其中試驗(yàn)組102例，對(duì)照組68例。其中20例因不符合本研究標(biāo)準(zhǔn)而剔除，共150例患者納入研究，其中試驗(yàn)組100例，對(duì)照組50例。為客觀評(píng)價(jià)厚樸排氣合劑的有效性和安全性，采用安慰劑對(duì)照研究。

二、研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科結(jié)直腸病區(qū)住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，性別不限；②病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌；③接受的手術(shù)方式為腹腔鏡下非全結(jié)腸切除術(shù)；④手術(shù)麻醉方式為全麻，術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>75歲；②合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術(shù)切除者；③需行結(jié)腸造口或小腸造口而無(wú)法評(píng)估腸道排氣、排便情況的患者；④需行全結(jié)腸切除或開(kāi)腹者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥嚴(yán)重的精神疾病患者；⑦嚴(yán)重肺氣腫、間質(zhì)性肺炎或缺血性心臟病等不能耐受手術(shù)者；⑧ 1型或2型糖尿病患者；⑨ALT>正常值上限1.5倍或肌酐高于正常值上限者；⑩過(guò)度肥胖(BMI>30 kg/m2)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<15 kg/m2)者。入選者均簽署知情同意書(shū)。

三、治療方案

除術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液支持治療外，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者于術(shù)前6 h、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h分別口服厚樸排氣合劑(瑞陽(yáng)制藥有限公司)50 mL和厚樸排氣合劑模擬劑50 mL，給藥前后禁止使用增強(qiáng)或抑制胃腸動(dòng)力的藥物。術(shù)后觀察6 d。術(shù)后尚未出現(xiàn)肛門(mén)排氣前，禁止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，禁止肛門(mén)給其他藥物。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 療效指標(biāo)：①術(shù)后患者首次明顯肛門(mén)排氣時(shí)間、首次明顯排便時(shí)間。②術(shù)后第1～3天，每天8點(diǎn)、16點(diǎn)、21點(diǎn)聽(tīng)診腸鳴音，連續(xù)3 min，以每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均出現(xiàn)超過(guò)3次/3 min腸鳴音的最早時(shí)間點(diǎn)作為術(shù)后出現(xiàn)規(guī)律腸鳴音的時(shí)間點(diǎn)。③術(shù)后首次飲水、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間和進(jìn)食固體食物時(shí)間。④術(shù)后住院天數(shù)。

2. 安全性指標(biāo)：術(shù)前、給藥后分別記錄患者的體溫、呼吸、心率、血壓等，以及術(shù)后不良反應(yīng)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

一、一般情況

100例試驗(yàn)組患者中，男64例，女36例，平均年齡(64.17±9.78)歲；50例對(duì)照組患者中，男31例，女19例，平均年齡(66.02±9.73)歲。兩組患者一般資料、術(shù)前生命體征、手術(shù)情況等均無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、療效評(píng)價(jià)

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間(t=-3.19，P=0.002)、術(shù)后規(guī)律腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間(t=-2.58，P=0.012)和術(shù)后住院天數(shù)顯著縮短(t=-3.64，P=0.001)，而兩組術(shù)后首次排便時(shí)間、首次飲水時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和首次進(jìn)食固體食物時(shí)間均無(wú)明顯差異(P>0.05)(表2)。說(shuō)明試驗(yàn)組胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組。

三、安全性評(píng)價(jià)

兩組患者術(shù)前、術(shù)后的體溫、呼吸、心率、收縮壓、舒張壓等生命體征的變化無(wú)明顯差異(P=0.669，P=0.139，P=0.989，P=0.435，P=0.100)。試驗(yàn)組1例患者用藥后發(fā)生吻合口瘺的并發(fā)癥；1例發(fā)生輕度嘔吐，未予特殊處理，癥狀自行消失。對(duì)照組1例患者發(fā)生吻合口瘺的并發(fā)癥。

討　　論

根治性手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要方法，但手術(shù)本身的創(chuàng)傷、麻醉的影響、胃腸病變、全身狀況如營(yíng)養(yǎng)不良、感染、水電解質(zhì)平衡等均會(huì)對(duì)胃腸功能產(chǎn)生一定的影響[6]。圍手術(shù)期系指從確定手術(shù)治療時(shí)至與手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，其管理至關(guān)重要。圍手術(shù)期處理以手術(shù)為中心，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段，確?；颊攉@得最佳的手術(shù)治療效果[7]。為加快術(shù)后恢復(fù)和開(kāi)展術(shù)后輔助治療，Wilmore等[8]首次提出快速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)的概念，其通過(guò)術(shù)前宣教、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、減少靜脈補(bǔ)液等圍手術(shù)期治療措施使患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)生理功能，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。隨后FTS迅速應(yīng)用于各學(xué)科，其中對(duì)結(jié)直腸癌患者的效果較為顯著[9-11]。

從中醫(yī)角度而言，結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙屬于“腸痹”、“腸結(jié)”等疾病范疇。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，腹部術(shù)后以脾胃氣滯為基本病機(jī)，采用中醫(yī)藥治療包括多種內(nèi)外治法對(duì)促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有一定的療效，形成了實(shí)踐和理論的基礎(chǔ)。羅鵬等[12]發(fā)現(xiàn)大承氣湯可能通過(guò)抑制多器官功能障礙綜合征大鼠小腸平滑肌細(xì)胞中Bax、NF-κB的過(guò)度表達(dá)，同時(shí)增強(qiáng)Bcl-2表達(dá)發(fā)揮平滑肌保護(hù)作用，從而促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)。邱劍鋒等[13]發(fā)現(xiàn)加味大承氣湯可促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。厚樸排氣合劑的主要成分為厚樸、大黃、木香、枳實(shí)[3]，厚樸的有效成分厚樸酚有顯著抑制胃酸分泌和抗?jié)兊淖饔?，還具有抗菌、鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)、肌肉松弛等功效[14]；大黃具有瀉下、抗病原微生物、抗癌、解熱抗炎、利膽、活血、止血等作用[15]；木香具有促胃動(dòng)力作用[16]；枳實(shí)對(duì)胃腸平滑肌呈現(xiàn)出雙重功能，既能興奮胃腸，使蠕動(dòng)增強(qiáng)，又有降低腸平滑肌張力和解痙的作用[17]。厚樸排氣合劑可用于治療腹部非胃腸吻合術(shù)后早期腸麻痹[18]。廖翠玲等[19]發(fā)現(xiàn)，厚樸排氣合劑能顯著增加十二指腸電活動(dòng)的幅度和頻率，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，增加結(jié)腸收縮幅度和頻率，縮短結(jié)腸麻痹恢復(fù)時(shí)間。既往研究表明厚樸排氣合劑有助于開(kāi)腹胃腸道手術(shù)患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[3]和促進(jìn)婦科術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)[20]，蘇翠金等[21]的研究發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用厚樸排氣合劑可促進(jìn)術(shù)后腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)、肛門(mén)排氣排便，預(yù)防術(shù)后腹脹，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用厚樸排氣合劑后，結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后首次明顯肛門(mén)排氣、首次規(guī)律腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間均早于對(duì)照組，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸癌患者服用厚樸排氣合劑能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，并且顯著縮短住院天數(shù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者用藥前后生命體征(體溫、呼吸、心率、血壓)的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例患者發(fā)生吻合口瘺，可能與吻合口血供和張力有關(guān)。說(shuō)明厚樸排氣合劑的安全性較高。此外，個(gè)別患者服藥后出現(xiàn)惡心嘔吐、稀水樣大便等不良反應(yīng)，停藥后反應(yīng)消失，不排除手術(shù)麻醉等因素的影響[19]。

表1　術(shù)前兩組患者臨床資料比較

表2　兩組患者療效比較

綜上所述，中藥厚樸排氣合劑對(duì)促進(jìn)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)具有積極意義，能顯著縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，符合快速康復(fù)這一理念，但中藥復(fù)方中藥物成分復(fù)雜，相互作用的機(jī)制尚未完全明確，還需進(jìn)一步研究，為藥物研發(fā)、中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展提供依據(jù)。

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