子宮肌瘤：留還是不留

指導(dǎo)專家：首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科主任醫(yī)師 鄧元琪

湖北省荊州市第一醫(yī)院（西院）副主任醫(yī)師 羅 紅

整 理：侯叔霞

子宮是一個(gè)空腔組織，子宮壁由外向內(nèi)（子宮腔）由子宮漿膜層、子宮肌層和子宮黏膜層3層組織構(gòu)成。按照肌瘤與子宮壁的關(guān)系可分為3類：一是肌壁間肌瘤，位于子宮肌層內(nèi)，占總數(shù)的60%～70%；二是漿膜下肌瘤，肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，約占總數(shù)的20%；三是黏膜下肌瘤，向子宮黏膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，黏膜層覆蓋，占總數(shù)的10%～15%。

一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤未影響子宮內(nèi)膜時(shí)，患者大多沒(méi)有癥狀。而黏膜下肌瘤（即使肌瘤體積較?。┏３?huì)導(dǎo)致患者經(jīng)血過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)周期縮短等，容易誘發(fā)貧血。若黏膜下肌瘤表面發(fā)生感染、產(chǎn)生潰瘍，患者還易出現(xiàn)白帶增多、膿血白帶等癥狀。其生長(zhǎng)部位靠近子宮內(nèi)膜和結(jié)合帶，可改變患者的子宮腔形態(tài)，易妨礙受精卵著床；長(zhǎng)在子宮角部位的黏膜下肌瘤，還會(huì)妨礙精子進(jìn)入輸卵管等，造成不孕。

肌瘤小、無(wú)癥狀，可以不處理

子宮肌瘤作為一種最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率較高，但其惡化的幾率很小，一般在1%以下，所以大部分子宮肌瘤患者沒(méi)有癥狀或癥狀較輕。正常情況下，子宮肌瘤會(huì)在絕經(jīng)后萎縮，老年女性朋友只需每隔3個(gè)月或半年，到醫(yī)院做一次B超檢查即可。需要手術(shù)治療的，僅限于一小部分患者。手術(shù)指征為：

1.子宮肌瘤的體積大，導(dǎo)致整個(gè)子宮的大小超過(guò)懷孕10周大小的子宮，或單個(gè)肌瘤的直徑超過(guò)5厘米，或因?yàn)榧×鰧?dǎo)致不孕。

2.子宮肌瘤的體積雖不大，但出現(xiàn)癥狀，如月經(jīng)量增多，導(dǎo)致貧血，而藥物又無(wú)法根治。

3.特殊部位的肌瘤，如黏膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤。

4.肌瘤壓迫盆腔器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如壓迫膀胱出現(xiàn)尿急、尿頻，甚至小便困難；壓迫直腸出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便秘、排便不凈感；肌瘤位置低或?yàn)樽訉m頸肌瘤，壓迫輸尿管致輸尿管、腎盂出現(xiàn)積水。

5.子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速，或絕經(jīng)后不縮小反而增大，或絕經(jīng)后新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者，不能排除有惡變的可能。

可能很多人會(huì)問(wèn)，為什么醫(yī)生都說(shuō)“肌瘤小不處理，長(zhǎng)大后再手術(shù)”，不是應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療嗎？之前筆者也遇到過(guò)一位子宮肌瘤患者，問(wèn)到：“我子宮肌瘤大約3厘米，去幾個(gè)醫(yī)院檢查都說(shuō)肌瘤太小不做手術(shù)，難道肌瘤小的時(shí)候不處理，長(zhǎng)大以后才做手術(shù)嗎？”

患者還說(shuō)，“今年也咨詢了二甲醫(yī)院的大夫，說(shuō)微創(chuàng)可能會(huì)復(fù)發(fā)，效果不敢保證，現(xiàn)在就很糾結(jié)，我很想趁著肌瘤小把它做掉，為什么非要等到大的時(shí)候再做呢？不理解醫(yī)院大夫給的建議。”相信很多患者都有著相同的疑惑，那么，這究竟是為何呢？

首先，子宮肌瘤太小，微創(chuàng)手術(shù)不容易處理。如肌瘤不超過(guò)5厘米，再加上有可能是多發(fā)性的（彩超無(wú)法全部檢查出來(lái)），處理起來(lái)會(huì)非常困難。之前有位來(lái)自黑龍江穆棱市的子宮腺肌癥合并子宮肌瘤的患者，在保宮U手術(shù)中一次剔除了136枚肌瘤，病灶非常多，有的和雞蛋一樣大，有的甚至比米粒還小。如果單純地靠微創(chuàng)做，處理起來(lái)會(huì)非常棘手，大的肌瘤很容易發(fā)現(xiàn)并解決掉，但特別小的肌瘤可能會(huì)遺漏，處理不徹底。所以，一般醫(yī)院都建議太小不做手術(shù)。

其次，癥狀不嚴(yán)重，肌瘤生長(zhǎng)速度慢。60%的女人都有子宮肌瘤，其中只有1%的需要手術(shù)，大部分患者的肌瘤生長(zhǎng)速度很慢，且癥狀不嚴(yán)重，到50歲絕經(jīng)時(shí)自己就慢慢萎縮了，自然也沒(méi)必要處理。

手術(shù)方式多，各有優(yōu)與劣

如果子宮肌瘤符合手術(shù)指征，目前常用的手術(shù)治療方式有經(jīng)腹手術(shù)（開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)）、宮腔鏡手術(shù)、海扶手術(shù)等。它們有什么區(qū)別？患者該如何選擇呢？

1.經(jīng)腹手術(shù)（包括開(kāi)腹和腹腔境兩種）：如果患者的肌瘤數(shù)目較多、直徑較大（＞10厘米）、部位特殊，或因盆腔存在嚴(yán)重粘連導(dǎo)致手術(shù)難度較大等，宜選擇開(kāi)腹手術(shù)；可能存在惡性潛能的平滑肌腫瘤，甚至平滑肌肉瘤者，腹腔鏡手術(shù)可能有腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，也建議選擇開(kāi)腹手術(shù)；無(wú)生育要求、不期望保留子宮的患者，可選擇子宮全切除術(shù)；年輕、希望保留子宮頸的患者，可選擇子宮次全切除術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)，也就是俗稱的“微創(chuàng)”手術(shù)，在腹部通過(guò)3～4個(gè)0.5～1.5厘米的小切口，在攝像頭監(jiān)視下，通過(guò)機(jī)械完成肌瘤剔除，隨后將肌瘤粉碎取出。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，缺點(diǎn)是“感覺(jué)”不到極小的肌瘤，不能保證完全剔除；肌瘤過(guò)大或數(shù)目較多時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)也有困難。另外，如果肌瘤惡變，粉碎肌瘤的過(guò)程容易導(dǎo)致播散種植。因此，懷疑肌瘤惡變時(shí)，不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手感好，剔除相對(duì)干凈，可以將肌瘤完整地取出，手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡手術(shù)短，但其創(chuàng)傷相對(duì)較大、恢復(fù)慢。

2.宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡手術(shù)是借助器械經(jīng)陰道進(jìn)入子宮腔，從而剔除肌瘤，子宮壁和內(nèi)膜會(huì)因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的創(chuàng)口。宮腔鏡手術(shù)適合以下患者：（1）O型黏膜下肌瘤（有蒂，未向肌層擴(kuò)展）；（2）Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤（無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展），直徑≤5厘米；（3）肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于宮腔，表面覆蓋的肌層≤0.5厘米；（4）各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；（5）宮腔長(zhǎng)度≤12厘米，子宮體積＜孕8～10周，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。

3.介入手術(shù)：高強(qiáng)度超聲聚焦消融（HIFUA）和經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）等方法，是通過(guò)縮小肌瘤體積或破壞子宮內(nèi)膜等，來(lái)達(dá)到緩解癥狀的目的。HlFUA（俗稱海扶手術(shù)）是在超聲或磁共振引導(dǎo)下，將體外低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域，形成高能量密度的焦點(diǎn)，使焦點(diǎn)區(qū)域的組織快速升溫，在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死。該手術(shù)適合要求保留子宮以及不能耐受或不愿意進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

需提醒的是，子宮肌瘤復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率接近50%，約30%的患者最終需再次接受手術(shù)治療。

子宮腺肌瘤≠子宮肌瘤

子宮腺肌瘤是啥？它和子宮肌瘤之間又有什么異同？其實(shí)，子宮腺肌瘤是子宮腺肌癥的一種表現(xiàn)，在臨床上仍是以子宮腺肌癥為診斷病名。子宮腺肌癥和子宮肌瘤不一樣，兩者不是同一種病，但都是育齡婦女的多發(fā)病及常見(jiàn)病，部分患者可能會(huì)同時(shí)得這兩種病。但一般來(lái)說(shuō)，子宮腺肌癥種對(duì)患者造成的困擾會(huì)更明顯一些。

子宮肌瘤是激素依賴性肌瘤，其在女性雌激素水平較高時(shí)易多發(fā)。青春期以前女性很少會(huì)長(zhǎng)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的女性體內(nèi)雌激素水平比較低；而50歲及以后（絕經(jīng)期階段），女性體內(nèi)雌激素水平逐漸下降，這時(shí)候患者體內(nèi)較小的肌瘤一般也會(huì)自然萎縮消失，所以處于絕經(jīng)階段的女性只要子宮肌瘤不是特別大，且沒(méi)有癥狀，可先定期觀察即可。

子宮腺肌癥是個(gè)婦科疑難病，它是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，多發(fā)于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。這種病的癌變率不高，但是治療起來(lái)非常麻煩。其常見(jiàn)癥狀有以下4種：1.痛經(jīng)。有患者自述痛得迷糊不清，后期嚴(yán)重者經(jīng)前經(jīng)后都會(huì)出現(xiàn)腹痛。2.月經(jīng)量大，患者有貧血癥狀。3.子宮增大。這是由腺肌癥病灶引起的，有的患者因?yàn)樽訉m增大，肚子隆起像懷孕3、4個(gè)月的孕婦。4.肛門墜脹、惡心嘔吐、腰酸背痛、下肢酸痛等，這些大多是腺肌癥異位病灶引起或牽扯痛導(dǎo)致的，都是其常見(jiàn)伴隨癥狀。

雖然腺肌癥患者的癥狀非常多，但每個(gè)人病情不同，其具體表現(xiàn)癥狀也會(huì)有所差別。一般情況下，子宮肌瘤與子宮腺肌癥的鑒別并不很難，從超聲檢查結(jié)果來(lái)看，二者也是有區(qū)別的。

對(duì)于子宮腺肌癥合并子宮肌瘤患者，筆者建議進(jìn)行開(kāi)腹保宮手術(shù)治療，這樣可以在一次手術(shù)中，同時(shí)解決掉這兩種疾病的問(wèn)題，避免二次手術(shù)。

子宮息肉不會(huì)演變成子宮肌瘤

子宮是孕育生命的地方，但也是個(gè)多災(zāi)多難的器官。子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核等疾病，都是子宮的?？?。其中，子宮息肉和子宮肌瘤算是慣犯，是婦科常見(jiàn)的疾病。子宮息肉從廣義上講是指所有借細(xì)長(zhǎng)的蒂附著于子宮壁的腫物，而子宮肌瘤是由子宮平滑肌細(xì)胞增生形成的，二者是不一樣的兩種子宮病變，所以是不會(huì)相互演變的。

子宮息肉一般指生長(zhǎng)于宮頸、宮頸管內(nèi)，或?qū)m腔借細(xì)長(zhǎng)的蒂附著于子宮壁內(nèi)的腫塊，突出于子宮腔內(nèi)，光滑、肉樣硬度、蒂長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可突出于宮頸口外。而子宮肌瘤可長(zhǎng)在子宮底部，也可長(zhǎng)在子宮頸部，但絕大部分是長(zhǎng)在子宮體部。子宮息肉一般是內(nèi)膜的炎癥或增生，少數(shù)可惡變，靠單純吃藥難以被完全治愈，需要通過(guò)手術(shù)將息肉摘除掉。

日?？傆谢颊哌@樣問(wèn)：“醫(yī)生，我有子宮肌瘤，你能不能給我開(kāi)點(diǎn)藥？”事實(shí)上，子宮肌瘤單靠吃藥治療意義不大，一般藥物治療效果欠佳。有的患者可能會(huì)說(shuō)：“我的卵巢腫瘤，吃藥就吃好了呀。”其實(shí)，真實(shí)情況不是你吃藥吃好了，而是它自行消失了。有些5厘米以下的卵巢腫瘤本身就是正常的囊腫，它會(huì)自行或在發(fā)生破裂后消失，而不是藥物起到的作用。所以對(duì)于卵巢囊腫、子宮肌瘤，藥物治療的意義是有限的，寄希望于藥物將其治愈，基本是不太現(xiàn)實(shí)的。

警惕子宮肌瘤，預(yù)防是關(guān)鍵

總之，子宮肌瘤是一種常見(jiàn)的婦科疾病，雖然惡變率不高，但它的發(fā)生常常給廣大女性朋友帶來(lái)無(wú)窮的煩惱，所以及早做好預(yù)防工作很重要。

生活起居方面產(chǎn)后、經(jīng)期注意保暖，平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保證充足的睡眠。調(diào)暢情志，放松心情，避免過(guò)度緊張，保持心情愉悅，按時(shí)隨訪。

注意飲食均衡營(yíng)養(yǎng)，科學(xué)進(jìn)食，多吃蔬菜和水果，避免因微量元素的攝取不足和利用障礙而導(dǎo)致肌瘤的復(fù)發(fā)。子宮肌瘤和雌激素水平高有很大關(guān)系，因此婦女應(yīng)該多吃含蛋白質(zhì)、維生素豐富的食物。而桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素高的食品，應(yīng)合理選擇，避免過(guò)多食用。伴貧血者，應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，多吃富含鐵質(zhì)的食物，這樣可以防止缺鐵性貧血。

注意自查觀察月經(jīng)情況，月經(jīng)量多、淋漓不盡應(yīng)及時(shí)就診；觀察白帶，如白帶增多，尤其是膿性或帶有血絲、伴有惡臭味，要引起重視；自摸腫塊，空腹、排便后，平躺在床上，雙膝彎曲，放松腹部，雙手在下腹部按觸，如觸及腫物及時(shí)就診，如有下腹疼痛也應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)子宮肌瘤術(shù)后，患者應(yīng)多運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)身體免疫功能和抗病能力。

定期檢查≥30歲女性應(yīng)定期檢查婦科子宮附件B超等。