同樣是肝癌，療效有不同

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、教授 王 東

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，醫(yī)學(xué)上把原發(fā)于肝臟的腫瘤稱為原發(fā)性肝癌，包括肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌。還有一種肝臟腫瘤被稱為轉(zhuǎn)移性肝癌，是指其他部位的惡性腫瘤，包括結(jié)直腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌等轉(zhuǎn)移到肝臟形成的。通常所說的肝癌是指原發(fā)性肝癌，我國大部分肝癌的發(fā)生與乙肝病毒感染和飲酒有關(guān)。肝癌在男性患者中發(fā)病率偏高，這可能和男性朋友的生活習(xí)慣，比如常飲酒、熬夜、過度勞累有關(guān)系。

肝臟分為肝左葉和肝右葉，肝左葉比肝右葉要小一些，而肝臟腫瘤在右葉的發(fā)生率要高于左葉。不同的肝癌患者，治療方法和治療效果不同，這取決于肝癌的生物學(xué)特性。我們首先要對腫瘤進(jìn)行分級、分期、分型，分析其在治療之后會如何發(fā)展，外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生會針對這些不同特性的肝癌采取不同的治療方法，但即使是相同的治療方法也會有不同的結(jié)果。

我們先來看兩個案例：

案例一：切除腫瘤后病情穩(wěn)定

劉某，中年男性，患慢性乙肝多年，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟左葉一處2cm（厘米）占位，通過影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物確診為肝癌。肝癌的腫瘤標(biāo)志物主要是甲胎蛋白（AFP），其特異性高，但敏感性不夠。很多肝癌患者甲胎蛋白在手術(shù)之前非常高，但也有部分患者甲胎蛋白正常。

這位患者肝臟腫瘤大小2cm，沒有血管侵犯，沒有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病灶相對局限。我們采用幾個非常小的切口，借助腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，將腫瘤連同周圍的肝臟完整切除?；颊呤中g(shù)后沒有進(jìn)行化療和其他特殊藥物治療，AFP降至正常。目前已定期隨訪8年多，患者一直非常健康，堅持口服抗乙肝病毒藥物，腫瘤沒有復(fù)發(fā)，治療效果非常好。

案例二：切除腫瘤半年后復(fù)發(fā)

同樣是50多歲的中年男性，李某因?yàn)殡p腿水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)肝臟上有一個直徑3cm的腫瘤。腫瘤雖然不算大，但其生長位置靠近下腔靜脈，而且腫瘤沿著肝臟的血管一直蔓延到下腔靜脈，伸入心臟，導(dǎo)致血液回流障礙，出現(xiàn)下肢水腫。這種情況提示腫瘤生物學(xué)特性比較差，手術(shù)后非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

由于腫瘤侵犯了重要血管，很多醫(yī)院都認(rèn)為無法手術(shù)，患者才輾轉(zhuǎn)來到我院。通過多學(xué)科評估和術(shù)前準(zhǔn)備，聯(lián)合心外科進(jìn)行胸腹聯(lián)合切口手術(shù)，在體外循環(huán)下打開心臟，摘除血管里的腫瘤，又切掉部分肝臟，經(jīng)過將近一天的手術(shù)，肝臟腫瘤完全被清除了。

該患者在術(shù)后進(jìn)行了階段性介入治療及抗腫瘤藥物治療等，但是半年后仍然出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，并且再次長在血管里。后來又進(jìn)行局部放療，放療之后腫瘤暫時穩(wěn)定了一段時間，患者帶瘤生存一年多。

腫瘤大小和數(shù)目對治療方法及治療效果存在影響

腫瘤的大小和數(shù)量是決定手術(shù)方式的最主要因素。醫(yī)學(xué)上把單個腫瘤直徑不超過3cm（有的定義為5cm）的肝臟腫瘤歸為早期肝癌（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯除外）。通常根據(jù)腫瘤的直徑判斷肝癌能不能切除，以前認(rèn)為小于5cm的腫瘤可以切除，但是很多腫瘤發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)7cm、8cm，甚至超過10cm。對于這樣的腫瘤，大小并不能成為手術(shù)的決定性因素。如果腫瘤集中在肝臟的一個葉，即使腫瘤很大，也可以通過手術(shù)把它完整地拿掉。

有的肝癌是單個腫瘤，有的是多個腫瘤；有的只局限在一個肝葉上，有的分散在肝臟的左右兩葉。從數(shù)量來講，多個的腫瘤惡性程度高于單個腫瘤。如果腫瘤有很多個，零散分布在肝臟的左右兩葉，那么即使每個腫瘤都不大（1cm、2cm），但數(shù)量太多，也沒有辦法切除。

肝癌的根治性切除就是要規(guī)則性地切除肝臟。第一位患者雖然腫瘤不大，只在肝左外葉，但手術(shù)中還是把肝臟的左外葉作為一個整體完整地切除了，這樣可以確保腫瘤的安全邊界，就是手術(shù)切除的邊緣離腫瘤還有一定的距離，可以防止手術(shù)當(dāng)中遺漏微小病灶。第二位患者雖然腫瘤只有3cm，但是由于侵犯血管，而且順著血管長到了心臟里面，因此除了需要切除肝臟腫瘤，還需要去除大血管里的腫瘤。從手術(shù)范圍和手術(shù)復(fù)雜程度來講，雖然兩個腫瘤大小比較接近（2cm與3cm），但是第二例手術(shù)明顯要困難很多。

肝癌發(fā)生血管侵犯后，手術(shù)難度高很多

對于原發(fā)性肝癌來說，很多患者在發(fā)現(xiàn)的時候都有不同程度的血管侵犯，除了剛才提到的下腔靜脈，門靜脈作為腸道血液進(jìn)入肝臟的通道，同樣容易受到腫瘤侵犯，肝癌比較大的時候就可能長到門靜脈里面去。長在血管里面的腫瘤又叫癌栓。

臨床上常發(fā)現(xiàn)，體積較大的腫瘤在治療前可能就已經(jīng)通過肝臟內(nèi)的血管轉(zhuǎn)移到了其他地方。有的患者腫瘤不是很大，但是順著血管長到了肝臟的很多個角落里，這個時候往往認(rèn)為腫瘤可能拿不干凈了。合并血管癌栓的腫瘤手術(shù)，難度比沒有血管侵犯的腫瘤要高很多。如果腫瘤合并有小血管或大血管的侵犯，往往提示腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)后要酌情考慮配合其他的抗腫瘤治療。

早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)，復(fù)發(fā)率就低

癌癥復(fù)發(fā)是所有肝癌患者都關(guān)心的問題，決定肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要因素還是肝癌在診斷時的分期，越早發(fā)現(xiàn)的肝癌，手術(shù)治療效果就越好，復(fù)發(fā)率就越低，這也是為什么要強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的原因所在。按照中國肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和Ⅱa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，在部分Ⅱb期和Ⅲa期肝癌患者中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，如果腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE（介入）等非手術(shù)治療。

總之，腫瘤越大、數(shù)量越多、血管侵犯、分化程度差等，都是導(dǎo)致肝癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)的因素。針對這樣的患者，術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)顯得尤為重要，這需要患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的密切配合。