急性缺血性腦卒中的磁共振研究發(fā)展現(xiàn)狀

李偉 天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院 （天津 300467）

內(nèi)容提要： 腦血管疾病是一種神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，致死率比較高，腦卒中是由于急性腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致彌散性或者局限性的腦功能損傷，缺血性腦卒中發(fā)病超過6h沒有及時(shí)治療，就會導(dǎo)致不可逆性的神經(jīng)組織死亡。急性缺血性腦卒中是常見的腦卒中類型，發(fā)病率、病殘率和復(fù)發(fā)率都比較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。及早診斷和治療對提高患者預(yù)后有重要的意義。磁共振成像技術(shù)在急性缺血性腦卒中患者的診斷和治療中發(fā)揮著重要的作用，文章就近年來磁共振技術(shù)的使用進(jìn)行綜述。

隨著生活環(huán)境的變化和我國老齡化的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率不斷增加，給患者家庭和社會帶來壓力和負(fù)擔(dān)。由于急性血栓形成，導(dǎo)致局部腦血管閉塞，是急性缺血性腦卒中發(fā)病的常見原因。早期診斷治療和早期預(yù)防復(fù)發(fā)十分重要。磁共振成像（MRI）是急性缺血性腦卒中診斷評價(jià)的有效手段，能夠顯示病灶范圍和部位，提供腦組織擴(kuò)散、代謝、灌注等信息，對臨床診斷和治療指導(dǎo)具有重要的價(jià)值。急性缺血性腦卒中的影像學(xué)診斷，也進(jìn)入全面評價(jià)時(shí)期。

1.常規(guī)磁共振成像

常規(guī)磁共振成像有液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列成像、T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像。超急性期的缺血性腦卒中，不能使用常規(guī)磁共振診斷。在超急性期，細(xì)胞外的水分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部，導(dǎo)致水分子比例變化，同時(shí)腦組織總含水量并沒有變化，因此在T2W1成像上沒有異常信號顯示[1,2]。在發(fā)病5～6h，血腦屏障被破壞，出現(xiàn)血管源性水腫，才開始顯示信號異常。使用常規(guī)磁共振成像，可以了解腦內(nèi)是否出現(xiàn)其他的慢性病灶，對腦組織解剖結(jié)構(gòu)也能夠準(zhǔn)確顯示。

2.擴(kuò)散加權(quán)成像

水分子在介質(zhì)中隨機(jī)運(yùn)行，就是擴(kuò)散，也可以稱為布朗運(yùn)動(dòng)。在活體檢測水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)中，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是一種無創(chuàng)傷性的影像學(xué)檢查方法。擴(kuò)散加權(quán)成像比常規(guī)磁共振檢測存在優(yōu)勢，常規(guī)磁共振檢測中不能顯示的早期腦梗死病灶，在擴(kuò)散加權(quán)成像中可以顯示，被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)腦梗死的最敏感的影像學(xué)方式[3-5]。在人腦缺血發(fā)生大約0.5h，擴(kuò)散加權(quán)成像就會顯示異常高信號。擴(kuò)散加權(quán)成像是將對擴(kuò)散敏感的梯度場，施加常規(guī)自旋回波脈沖序列的180?脈沖前后，如果有擴(kuò)散情況，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，使質(zhì)子系統(tǒng)去相位，信號強(qiáng)度降低。水分子的空間幾何結(jié)構(gòu)會影響擴(kuò)散，同時(shí)呼吸、脈搏、腦脊液搏動(dòng)等，都會影響擴(kuò)散的強(qiáng)弱，衡量擴(kuò)散強(qiáng)度的指標(biāo)是表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC），該指標(biāo)可以更加準(zhǔn)確反映腦梗死病灶的擴(kuò)散異常。

在擴(kuò)散加權(quán)成像上，急性缺血性腦卒中表現(xiàn)為異常高信號，在表觀擴(kuò)散系數(shù)圖中，表現(xiàn)為低信號。有研究顯示，細(xì)胞毒性水腫與這些表現(xiàn)有關(guān)。由于腦組織缺氧缺血，細(xì)胞能量出現(xiàn)代謝障礙，鈉-鉀泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)外的正常離子梯度差不能維持，增加細(xì)胞膜的通透性。大量水分子流入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，外間隙減少，限制了水分子的擴(kuò)散，因此表觀擴(kuò)散系數(shù)值就會下降[6]。過去認(rèn)為擴(kuò)散加權(quán)成像顯示高信號，表示不可逆轉(zhuǎn)的腦梗死組織，現(xiàn)代許多研究認(rèn)為，仍有部分可以挽救的可逆性缺血組織。高信號并不是一定是壞死組織。在急性腦缺血中，表觀擴(kuò)散系數(shù)越低，表示腦組織的損傷越嚴(yán)重，由此可以對患者的預(yù)后、無缺血半暗帶（IP）進(jìn)行預(yù)測。

3.擴(kuò)散張量成像

擴(kuò)散張量成像（DTI）是在擴(kuò)散加權(quán)成像的基礎(chǔ)上形成的一種方法，可以揭示水分子在三維空間的擴(kuò)散情況，采集方向更多，有許多各向異性參數(shù)，比如常用的相對各向異性（RA）、分?jǐn)?shù)各向異性（FA）。通常認(rèn)為在急性腦缺血時(shí)，細(xì)胞外水分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并且沒有破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致病灶各向異性升高，如果及時(shí)采取有效的措施治療，可以恢復(fù)這一部分的腦組織功能。在發(fā)病24h后，病灶擴(kuò)散各向異性下降。當(dāng)擴(kuò)散加權(quán)成像的高信號恢復(fù)正常，各向異性值也會恢復(fù)正常[7,8]。ADC和FA的變化對臨床治療有重要的指導(dǎo)價(jià)值。擴(kuò)散張量成像可以對不同時(shí)期，腦梗死水分子擴(kuò)散的各向異性改變進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)，對病灶的遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維束走向和完整性也能顯示，纖維束破壞越少患者的預(yù)后越好。擴(kuò)散張量成像為評價(jià)神經(jīng)軸突提供完整性信息，有利于對患者預(yù)后的評價(jià)。

4.磁共振灌注加權(quán)成像

腦灌注是血液向腦組織輸送氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)的過程，磁共振腦灌注成像的方法如下：①動(dòng)態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)成像（DSC-MRI），經(jīng)靜脈注入的對比劑，進(jìn)入腦組織毛細(xì)血管網(wǎng)中，產(chǎn)生是局部非線性的信號丟失。這種檢測方式以T2透過效應(yīng)導(dǎo)致的信號改變?yōu)榛A(chǔ)，獲得反映血流動(dòng)力學(xué)曲線，然后經(jīng)過處理，形成達(dá)峰時(shí)間、腦血容量、腦血流量等參數(shù)圖。腦組織血流動(dòng)力學(xué)信息可以通過PWI獲取，分析TTP、MTT、CBV、CBF等參數(shù)，能夠反映腦組織血流灌注異常[9,10]。這種方式有較高的信噪比，但同時(shí)計(jì)算復(fù)雜，影響準(zhǔn)確度。②動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）方式，主要對動(dòng)脈血中的水質(zhì)子進(jìn)行標(biāo)記，隨著血液流入成像平面，標(biāo)記的質(zhì)子和沒有標(biāo)記的混合，導(dǎo)致局部組織縱向弛豫時(shí)間的變化，形成圖像對比。這種方式經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作簡單，但成像時(shí)間長，容易出現(xiàn)偽影，并且信噪比比較低。

總之，磁共振成像對急性缺血性腦卒中患者的診斷和預(yù)后有重要的價(jià)值。通過磁共振成像技術(shù)能夠反映血管閉塞的部位、缺血半暗帶的范圍、缺血情況等，為是否進(jìn)行溶栓治療提供參考。隨著磁共振的發(fā)展和功能成像技術(shù)的進(jìn)步，會有更多患者在磁共振成像的指導(dǎo)下，開展個(gè)體化的治療，促進(jìn)治療效果的提升。