3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

成秉祿 燕偉 王維生

1 天津市第四中心醫(yī)院肛腸外科 （天津 300140）

2 天津市河北區(qū)鴻順里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （天津 300142）

內(nèi)容提要： 我國的3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用迅速發(fā)展，文章將通過理論分析，綜述3D高清腹腔鏡對患有低位直腸癌的患者行直腸癌根治術(shù)的歷史追溯、技術(shù)發(fā)展、可行性分析和應(yīng)用現(xiàn)狀以及未來發(fā)展趨勢。

近20年來，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中，國外各大研究中心采用對照試驗(yàn)（RCT）以及Meta數(shù)據(jù)技術(shù)分析國內(nèi)病例對比研究顯示，3D高清腹腔鏡結(jié)直腸癌外科手術(shù)相比開放手術(shù)取得了更好的短期治療效果和相同預(yù)后效果[1]。但是對于3D腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)的操作應(yīng)用過程中仍存在著很多學(xué)術(shù)爭議。直腸癌是目前醫(yī)學(xué)臨床中發(fā)生率最高的惡性腫瘤之一，在我國所統(tǒng)計(jì)的惡性腫瘤發(fā)病率中排名第3位，病死率高居前5[2]。直腸癌病變位置低易診斷，但是手術(shù)根治難度大，復(fù)發(fā)率很高。目前來看，對患者進(jìn)行手術(shù)治療依然是治療直腸癌的主要方式。本文將對低位直腸癌治療術(shù)中應(yīng)用3D高清腹腔鏡的具體療效進(jìn)行評析，具體如下。

1.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展歷史

結(jié)直腸癌（Colorectal Cancer，CRC），是臨床中發(fā)病率最高的消化道惡性腫瘤之一。近幾年，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中受到越來越多醫(yī)院的重視，采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)口小、愈合快，受到越來越多患者的青睞。1993年英國醫(yī)生Gullou等[3]發(fā)表了針對腹腔鏡結(jié)直腸癌方面的臨床研究，證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)的科學(xué)效果和可行性。之后我國香港地區(qū)Chung等[4]醫(yī)生發(fā)表了5例低位直腸癌手術(shù)在采用腹腔鏡進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)（Total Meserectal Excision）的卓越成效的報(bào)道再次證實(shí)了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的可行性。我國2010年發(fā)布的直腸癌臨床指南中也指出了結(jié)腸癌手術(shù)結(jié)合腹腔鏡技術(shù)的治療方案已經(jīng)成為了標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，充分肯定了應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)在治療直腸癌過程中的切實(shí)可行性和領(lǐng)域地位。

2.對比3D腹腔鏡和其他類型腹腔鏡的術(shù)中效果差異

現(xiàn)比較在手術(shù)中采用2D腹腔鏡、3D腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡的具體應(yīng)用效果。

2.1 2D腹腔鏡評析

2D腹腔鏡雖然價(jià)格較低但是施術(shù)者視野為二維平面，缺乏立體感，在處理腸道縫隙時(shí)，顯示不清晰致使誤傷患者自主神經(jīng)的可能性增大。在進(jìn)行開腹直腸根治術(shù)時(shí)，手術(shù)操作主要集中于患者的盆腔內(nèi)，手術(shù)操作區(qū)域狹窄，視野不清晰，增加了手術(shù)難度和對主刀醫(yī)生的操作精準(zhǔn)度的要求。

2.2 機(jī)器人輔助腹腔鏡評析

使用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)相比于單獨(dú)使用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行直腸癌手術(shù)更便捷、更高效。在以往傳統(tǒng)手術(shù)過程中，主刀醫(yī)生要長期手持?jǐn)z像頭進(jìn)行手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間較長會造成醫(yī)生在手術(shù)過程中出現(xiàn)小臂肌肉顫抖不利情況，但是如果采用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行輔助手術(shù)能夠提供給主刀醫(yī)生一個(gè)穩(wěn)定良好的觀察視野，并且能夠?qū)颊吒骨粌?nèi)部呈5～10倍的3D圖像，能夠使施術(shù)者更直觀、更清晰地對患者體內(nèi)的血管及神經(jīng)進(jìn)行觀察。但是在臨床中目前達(dá)芬奇機(jī)器人仍存在一些缺陷：首先價(jià)格昂貴，其次在手術(shù)中無法感受操作力度，所以目前機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)并沒有大范圍推廣。

2.3 3D腹腔鏡評析

3D腹腔鏡總體來看較本文介紹的前兩種技術(shù)手段發(fā)展更為迅速，應(yīng)用也比較廣泛。它在手術(shù)過程中為術(shù)者提供的是患者腹腔內(nèi)部的三維立體視野。在這樣的手術(shù)視野下，直腸周圍的狹小縫隙能夠更加清晰地展現(xiàn)在術(shù)者面前，更便于術(shù)者操作。3D腹腔鏡相比機(jī)器人輔助成像略顯遜色，但是也能將圖像高清放大3～4倍，能夠清晰展示血管和神經(jīng)的位置關(guān)系，于術(shù)者更精準(zhǔn)的對手術(shù)范圍進(jìn)行把握，大幅度減少了對患者神經(jīng)組織的意外損傷率。

3.3D腹腔鏡結(jié)低位直腸癌手術(shù)的可行性評價(jià)

腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)過程中遵循惡性腫瘤切除無瘤原則：①強(qiáng)調(diào)對腫瘤完整切除原則。②術(shù)中切緣陰性。③淋巴結(jié)清掃充分。④遵循腫瘤非接觸原則。目前來看，開腹手術(shù)是治療直腸癌的首要方式，對于采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)要求必須達(dá)到和開腹手術(shù)一樣的標(biāo)準(zhǔn)，必須切除相應(yīng)的結(jié)腸系膜，并且全面清掃淋巴結(jié)。前幾年國內(nèi)開展了一系列對照研究項(xiàng)目，主要針對直腸癌手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)和直接開腹手術(shù)的對比[5]。但總體來案例還是較少，參考性不強(qiáng)。隨著國內(nèi)外多中心采用RCT和Meta進(jìn)行樣本分析的項(xiàng)目跟進(jìn)，結(jié)果都進(jìn)一步證實(shí)：雖然采用3D腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行中低位直腸癌手術(shù)的時(shí)間長，但是在手術(shù)完成率、淋巴結(jié)清掃和切緣陽性率等指標(biāo)及預(yù)后方面與開腹手術(shù)無明顯差異。并且在圍手術(shù)期患者病死率、術(shù)后并發(fā)癥方面較開腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢。對手術(shù)中的出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)情況以及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的控制也十分出色。這些研究結(jié)果對臨床都十分有參考意義，為3D腹腔鏡結(jié)低位直腸癌手術(shù)有切實(shí)可靠的參考意義，證實(shí)了結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用療效。

4.3D腹腔鏡在直腸癌外科手術(shù)中的具體應(yīng)用

以往傳統(tǒng)手術(shù)中采用2D腹腔鏡成像缺乏充分的立體視野信息，術(shù)者只能通過個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技巧來判斷各臟器、組織間的距離。所以傳統(tǒng)二維成像對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手法要求極高，這加大了手術(shù)操作中的失誤率、誤傷率，給患者和術(shù)者都帶來了風(fēng)險(xiǎn)。針對此問題，人們開始應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，3D腹腔鏡技術(shù)已發(fā)展出二代新技術(shù)，通過佩戴3D眼鏡可以接收到高分辨率的立體圖像，不僅觀看視野更加清晰而且大大減輕了術(shù)者的眼部疲勞癥狀。根據(jù)參考資料顯示，洪希周等[6]針對2013～2014年收治的案例進(jìn)行回顧分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床資料顯示通過3D腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)的共30余例低位直腸癌手術(shù)效果都十分良好，且無中轉(zhuǎn)開腹、無術(shù)中并發(fā)癥情況、無手術(shù)失敗患者死亡情況?；颊咴谛g(shù)中失血量狀況良好（10～350mL），術(shù)后排氣時(shí)間（1～6d），平均住院時(shí)間為（2～45d），可見患者在術(shù)后恢復(fù)情況較開腹手術(shù)效果更佳。目前3D腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)歷經(jīng)多年的臨床檢驗(yàn)，RCT實(shí)驗(yàn)結(jié)果也不斷證實(shí)著這項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)步和未來發(fā)展空間，可以預(yù)見未來微創(chuàng)手術(shù)中立體視覺操作將成為外科手術(shù)的主流方案，3D腹腔鏡廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)中也將成為必然趨勢。

5.展望

近些年來隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷迅速發(fā)展，機(jī)器人的價(jià)格也會不斷下降。廣泛應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)也將成為現(xiàn)實(shí)。利用機(jī)器人輔助3D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)又有利于術(shù)者操作，并且隨著技術(shù)的不斷推廣，術(shù)者對操作新型儀器進(jìn)行輔助手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)也會越來越豐富，對操作機(jī)器愈加?jì)故?。相信在這些有利條件不斷放大的未來，低位直腸癌根治術(shù)能夠更好地進(jìn)行，患者也能夠早日擺脫直腸癌帶來的病痛和生命危險(xiǎn)。直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率也會有所降低，保留盆腔自主神經(jīng)的3D腹腔低位直腸癌根治術(shù)的治療效果也會在不斷發(fā)展中更上一層樓。