預(yù)防冠心病— 糖尿病患者的頭等大事

□北京安貞醫(yī)院心臟外科副主任醫(yī)師 貢 鳴

“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病引起的各種并發(fā)癥”——幾乎的所有糖尿病患者都聽說過這樣一句話。而在糖尿病引起的各種并發(fā)癥中，70%為心血管疾病，尤以冠心病最多見。早在1999年，美國心臟學(xué)會(huì)就明確指出“糖尿病是心血管病”的觀念，糖尿病患者罹患冠心病是非糖尿病病人的2～4倍；發(fā)生冠心病的年齡，1型糖尿病可早至30歲，2型糖尿病則為50歲左右；無心肌梗死史的糖尿病患者8～10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%。因此，糖尿病患者對(duì)冠心病的預(yù)防尤為重要。

為什么糖尿病患者易患冠心病呢？糖尿病患者在胰島素水平調(diào)節(jié)變化過程中，會(huì)逐漸出現(xiàn)胰島素敏感性減低，即胰島素抵抗。而功能正常的胰島β細(xì)胞代償性地增加胰島素的分泌，以克服組織的胰島素抵抗，結(jié)果造成代償性高胰島素血癥。高胰島素血癥和胰島素抵抗可使糖尿病患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂、高密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白降低可引起或加重動(dòng)脈硬化，從而引發(fā)冠心病。需要特別提醒的是，在動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成中，高血糖的直接作用是對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，從而為脂肪的沉積提供了更多的機(jī)會(huì)，因此在糖尿病的治療中僅僅將血糖控制好是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，一定要注意對(duì)血脂的控制。

那么，糖尿病患者該如何預(yù)防冠心病呢？主要從生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)入手——

1.堅(jiān)持合適強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。糖尿病患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)容易感到身體不適，易于放棄，因此，運(yùn)動(dòng)應(yīng)選擇舒適強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并以不斷適應(yīng)為好，不能盲目運(yùn)動(dòng)，應(yīng)有所限制。輕度運(yùn)動(dòng)包括散步、購物、做家務(wù)、打太極拳等；中度運(yùn)動(dòng)如騎車、登山等。

2.戒煙。吸煙對(duì)心血管有不良影響，它僅次于血脂異常與高血壓，為冠心病的第三大危險(xiǎn)因素。吸煙可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、血小板聚集，減低冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)的儲(chǔ)備能力，這些可使冠狀動(dòng)脈病變加重，容易誘發(fā)心肌梗死。

3.控制情緒。有些患者血糖、血壓和血脂稍有波動(dòng)就精神緊張，這種情緒容易誘發(fā)心肌突然缺血。因此，保持樂觀的情緒是十分重要的。

4.除了監(jiān)測(cè)血糖，還應(yīng)定期檢查血壓、血脂、心電圖，并控制體重。糖尿病治療的目標(biāo)是要達(dá)到良好的血糖控制，對(duì)于大部分人群來說糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以下，但也不是一成不變的，也需根據(jù)具體情況，具體分析。糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)應(yīng)該是＜140/90mmHg。對(duì)有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，降脂治療的目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2. 59mmol/L（100 mg/dL），或降低30%～40%；甘油三脂（TG）＜1.69mmol/L（150mg/dL）。根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)于糖尿病合并冠心病患者，低密度脂蛋白膽固醇的治療目標(biāo)應(yīng)＜1.81 mmol/L（70mg/dL）。

5.藥物干預(yù)。對(duì)于年齡＞40歲、伴有其他危險(xiǎn)因素和（或）糖尿病病程10年以上的患者，推薦使用阿司匹林作為初級(jí)預(yù)防治療。

由于糖尿病患者經(jīng)常需要3～4種抗高血壓藥物治療才能將血壓降到理想的水平，推薦使用ACEI和ARB以及長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑為一線治療藥物，β－受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑應(yīng)作為糖尿病患者抗高血壓的二線治療藥物。

糖尿病患者首選他汀類藥物，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、血脂康膠囊等進(jìn)行調(diào)脂治療。但如甘油三酯水平＞5.4mmol/L（500mg/dL）時(shí)有發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪的攝入和控制血糖水平，此時(shí)首選或在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類（如非諾貝特）或煙酸類，盡快將甘油三酯降至安全水平。

如果糖尿病患者已發(fā)生冠心病，無論低密度脂蛋白膽固醇水平如何，均應(yīng)使用他汀類；伴發(fā)高甘油三酯或高密度脂蛋白，應(yīng)考慮他汀類與貝特類或煙酸合用，以全面糾正血脂異常，減少再發(fā)冠脈事件的危險(xiǎn)。聯(lián)合用藥時(shí)要特別注意藥物的不良反應(yīng)，特別是肝功能異常，以及增加肌病和橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性。