窄帶成像技術(shù)輔助經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

邱 敏 顏 野 田曉軍 劉 可 辛 躍 蔣鳳茹 盧 劍 侯小飛 劉 承 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。隨著檢查技術(shù)的發(fā)展及體檢的普及，越來(lái)越多的早期膀胱癌被發(fā)現(xiàn)，避免了膀胱切除。早期膀胱癌，即非浸潤(rùn)性膀胱癌，一般比較表淺，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)即可有效處理。但傳統(tǒng)TURBT采用白光觀察，扁平病變不易發(fā)現(xiàn)，有可能升高術(shù)后短期膀胱癌復(fù)發(fā)率。窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)應(yīng)用藍(lán)光和綠光改善圖像的對(duì)比性和可視性，可以更加清晰地觀察病變。2018年1～4月我科開(kāi)展NBI輔助下TURBT治療12例膀胱腫瘤，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男11例，女1例。年齡26～83歲，平均64歲。5例血尿(其中1例伴尿頻)，2例體檢超聲發(fā)現(xiàn),5例有膀胱腫瘤切除史復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱腫物。8例行膀胱腫瘤抗原NMP22尿液檢查，其中6例陽(yáng)性，2例陰性。12例均行超聲或CT檢查：10例發(fā)現(xiàn)腫物，其中1例多發(fā)，9例單發(fā)，腫物平均1.5 cm(0.7～2.3 cm)，6例位于左側(cè)壁，2例右側(cè)壁，2例三角區(qū)；2例無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(通過(guò)復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，1例位于三角區(qū)0.3 cm，1例位于左側(cè)壁扁平樣腫物0.5 cm)。7例為第1次電切，2例為二次電切，第3、4、5次電切各1例。術(shù)前均行泌尿系CT除外上尿路腫瘤。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：非浸潤(rùn)性膀胱癌(臨床分期T1期以?xún)?nèi))，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙及凝血機(jī)制障礙。

1.2 方法

NBI成像采用日本Olympus CV-180型主機(jī)及內(nèi)鏡NBI系統(tǒng)，配合CLV-180冷光源。椎管內(nèi)麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡。先在白光下觀察膀胱左右側(cè)壁、后壁、頂壁、前壁、三角區(qū)和頸部黏膜，確定膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、位置并標(biāo)記。然后換為NBI對(duì)膀胱進(jìn)行再次觀察，注意與之前白光視野下發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行比較，確定之前未發(fā)現(xiàn)的病變并明確腫瘤的范圍和界限。較早開(kāi)展的病例或較為明顯的腫瘤可在白光下進(jìn)行電切，深至肌層，然后再換為NBI進(jìn)行電切。對(duì)于扁平病變或操作熟練后可直接在NBI下進(jìn)行電切。切除并止血后，將切下的腫瘤沖出并收集。分別在白光及NBI下再次確認(rèn)膀胱內(nèi)無(wú)殘留腫瘤。留置三腔尿管持續(xù)沖洗。

2 結(jié)果

12例手術(shù)順利完成，術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例單發(fā)腫瘤，4例多發(fā)腫瘤，膀胱腫瘤在膀胱三角區(qū)、左側(cè)壁、右側(cè)壁、后壁、頸部、底部的比例分別為25%(5/20)、35%(7/20)、20%(4/20)、5%(1/20)、10%(2/20)、5%(1/20)。膀胱腫瘤表現(xiàn)為菜花樣、水藻樣或地毯樣，白光下腫瘤一般發(fā)紅(圖1A)，表面可以有壞死，血管也為紅色(圖2A)。NBI下腫瘤為淡紅色及棕褐色(圖1B、2B)，腫瘤血管為藍(lán)綠色(圖2B)，顯示更清楚。與初次電切相比，復(fù)發(fā)腫瘤多為扁平病變(5處)。NBI較白光下看到的腫瘤數(shù)量更多或范圍更大(圖2)。術(shù)后病理均為尿路上皮癌，8例低級(jí)別，4例高級(jí)別。術(shù)后住院2～12 d，平均4.6 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。12例術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡，隨訪3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 菜花樣腫物在白光和NBI下表現(xiàn) A.白光下腫物為水藻樣，血管為淡紅色；B.NBI下腫物紅褐色，血管為藍(lán)綠色 圖2 扁平病變?cè)贜BI下較白光更明顯，可疑病變的范圍更大，血管也更明顯 A.白光下扁平病變?yōu)榈靥簶痈淖儯芗t色；B.NBI下腫瘤紅褐色，能觀察到病變更廣，血管藍(lán)綠色

3 討論

國(guó)內(nèi)44家中心的聯(lián)合研究[2]顯示，膀胱癌多為男性，平均年齡63.5歲，尿路上皮癌是膀胱癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，占91.4%，非浸潤(rùn)性膀胱癌患者89.2%接受TURBT治療，效果明確。非浸潤(rùn)性膀胱癌多數(shù)預(yù)后良好，但容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為50%～70%，其中20%～30%可能進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性腫瘤，術(shù)后需要規(guī)律復(fù)查膀胱鏡。門(mén)診常規(guī)復(fù)查超聲、膀胱腫瘤抗原及膀胱鏡檢查，各有優(yōu)勢(shì)。從尿液中檢測(cè)膀胱腫瘤抗原無(wú)痛苦，本組8例行膀胱腫瘤抗原檢查，敏感性75%(6/8)，假陰性高達(dá)25%(2/8)。因樣本數(shù)較少，其臨床診斷價(jià)值有待更大病例來(lái)證實(shí)。超聲對(duì)于>0.5 cm腫物較為敏感，但很難觀察到較小或扁平的腫物。膀胱鏡是診斷膀胱腫瘤最有效的方式，可以直接觀察到腫瘤，還可以取活檢。但門(mén)診行膀胱鏡檢查較為痛苦，且不易觀察到扁平病變。傳統(tǒng)膀胱鏡采用白光，波長(zhǎng)范圍較大，NBI利用濾光器對(duì)白光進(jìn)行過(guò)濾，僅留下415 nm和540 nm的藍(lán)色和綠色窄帶譜光，可以穿透黏膜表層，極易被血紅蛋白吸收，能夠細(xì)微地反映毛細(xì)血管和黏膜表面變化，改善圖像的對(duì)比性和可視性。此種技術(shù)由日本國(guó)立癌中心醫(yī)院和Olympus公司共同開(kāi)發(fā)，1999年開(kāi)始研究，2001年開(kāi)始用于消化系統(tǒng)疾病的診斷，2008年引入我國(guó)[3]。目前，在國(guó)內(nèi)用于泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及女性生殖系統(tǒng)疾病的診斷和治療。

Bryan等[4]較早報(bào)道NBI膀胱鏡能發(fā)現(xiàn)普通白光膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的病灶，國(guó)內(nèi)2009年以后也有一些相關(guān)的報(bào)道[5]。NBI較白光在檢出率上有明顯的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究顯示，NBI和白光對(duì)膀胱癌的敏感性分別為97.70%和66.67%,特異性分別為50%和25%,假陽(yáng)性率為50%和75%[6]。王云漢等[7]對(duì)NBI與白光膀胱鏡診療非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，2組分別有560例和520例納入，檢出率NBI明顯優(yōu)于白光。由于NBI設(shè)備較貴，國(guó)內(nèi)很少有醫(yī)院能同時(shí)配備多臺(tái)NBI，在實(shí)際工作中很難在門(mén)診膀胱鏡室使用NBI，所以在手術(shù)室應(yīng)用NBI輔助TURBT、減少腫瘤漏切的風(fēng)險(xiǎn)更為實(shí)用。Kobatake等[8]報(bào)道應(yīng)用NBI輔助膀胱腫瘤切除，可以明顯降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)多中心的臨床隨機(jī)研究[9]納入NBI組484例，白光組481例行TURBT，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為5.6%和27.3%，NBI組復(fù)發(fā)率明顯低。馬天加等[10]報(bào)道NBI輔助膀胱腫瘤切除術(shù)后首次隨訪腫瘤殘留率為3.3%，白光組為17.2%。本組初發(fā)腫瘤一般超聲能夠發(fā)現(xiàn)，且多為單發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤影像學(xué)檢查不易檢出，在膀胱鏡下白光容易遺漏扁平的病變或切除范圍不夠?？紤]腫瘤復(fù)發(fā)與白光下未發(fā)現(xiàn)扁平的腫瘤、腫瘤周邊切除的范圍或深度不夠等有關(guān)，NBI能有效避免這幾個(gè)因素，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本組12例超聲或CT發(fā)現(xiàn)10例病變，術(shù)前僅發(fā)現(xiàn)1例多發(fā)，術(shù)中應(yīng)用白光聯(lián)合NBI發(fā)現(xiàn)4例為多發(fā)腫瘤，有效避免了漏診。本組手術(shù)均順利完成，術(shù)后患者恢復(fù)好，病理均為尿路上皮癌，術(shù)后規(guī)律膀胱灌注化療，短期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，治療效果好。

從實(shí)際應(yīng)用來(lái)看，國(guó)內(nèi)NBI輔助檢查或治療非浸潤(rùn)性膀胱癌的醫(yī)院并不多，其操作并不困難，且能提高膀胱腫瘤的檢出率，同時(shí)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，我們認(rèn)為值得在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。對(duì)于NBI輔助TURBT，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①膀胱三角區(qū)及左右側(cè)壁是最容易出現(xiàn)膀胱腫瘤的位置，如果白光下未發(fā)現(xiàn)腫瘤，要在NBI下仔細(xì)觀察，避免遺漏扁平病灶。②膀胱頂壁靠膀胱頸的位置不易觀察，容易遺漏病灶，術(shù)中可使膀胱呈半充盈狀態(tài)，下壓患者下腹部，便于觀察，NBI對(duì)比更明顯，更易發(fā)現(xiàn)此部位的腫瘤。③NBI下視野相對(duì)較暗，如果經(jīng)驗(yàn)較少，早期病例可在NBI下標(biāo)記范圍后再在白光下進(jìn)行電切，操作熟練后可直接在NBI下進(jìn)行電切。④白光下電切后可在NBI下觀察邊界是否還有可疑病變，如發(fā)現(xiàn)可擴(kuò)大切除范圍直至觀察正常。⑤由于NBI有一定的假陽(yáng)性率，可能會(huì)增加正常膀胱組織切除的可能性，我們?cè)诤罄m(xù)研究中將會(huì)進(jìn)行總結(jié)。⑥雖然NBI設(shè)備較貴，但能降低膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率，減少再次手術(shù)的花費(fèi)，這一點(diǎn)也是值得推廣的。