醫(yī)學(xué)教育不同階段臨床實(shí)踐能力考核的分析與啟示

曹振

摘 ?要 建立和健全醫(yī)學(xué)人才臨床實(shí)踐能力的考核評(píng)價(jià)體系是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的重中之重?；诖?，以本科、國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試三個(gè)階段的臨床實(shí)踐能力考核為研究目標(biāo)，分析三個(gè)階段臨床實(shí)踐能力考核的主要模式和評(píng)價(jià)標(biāo)本，并提出針對(duì)性意見(jiàn)，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)教育;臨床實(shí)踐能力;住院醫(yī)師;客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

中圖分類號(hào)：G642 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2019）14-0131-03

Abstract Establishing and perfecting the evaluation system of medical talents clinical practice ability is the most important of the current medical education reform. Based on this， the article aims at undergraduate course， national medical practitioner examination and resident standardized training and completion examination. In this study， we analyze the main models and evaluation specimens of the three stages of clinical practice ability assessment， and put forward some suggestions for promoting the further development of medical education in China.

Key words medical education; clinical practice ability; resident doc-tor; OSCE

1 前言

為應(yīng)當(dāng)當(dāng)前日益緊張的醫(yī)療資源供應(yīng)關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾，提升國(guó)家醫(yī)療保障水平，必須切實(shí)提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)以及實(shí)際診療水平。為此必須構(gòu)建住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)體系和機(jī)制，優(yōu)化以“5+3”為主要模式的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑，從而形成具有中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)化醫(yī)學(xué)教育體系。而在醫(yī)學(xué)教育的不同階段，加強(qiáng)和規(guī)范臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是重要組成部分，也是推動(dòng)醫(yī)學(xué)生向合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要途徑。

2 醫(yī)學(xué)教育三階段的臨床實(shí)踐體系構(gòu)建

本文將醫(yī)學(xué)教育的三階段分為：醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生階段，主要由醫(yī)學(xué)高等院校自行組織;國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師職業(yè)資格考試階段，主要由國(guó)家統(tǒng)一組織;住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范化結(jié)業(yè)考試階段，由各省市自行組織。在這三個(gè)階段，醫(yī)學(xué)考試中的臨床實(shí)踐能力考核要和每個(gè)階段的教學(xué)屬性、教學(xué)特征以及人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，并探索出適合三個(gè)階段的專屬的臨床實(shí)踐能力考核體系。

目前，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）又被稱作臨床多站考試，倡導(dǎo)以客觀的方法對(duì)受教育者進(jìn)行臨床實(shí)踐能力評(píng)估，注重臨床實(shí)踐能力考核中的態(tài)度、知識(shí)和技能并重，當(dāng)前廣泛用于世界各地的醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科考試以及醫(yī)師職業(yè)資格考試中，在我國(guó)更是廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)的畢業(yè)考試、國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試中，因此可以作為三階段的臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)考核體系的主要衡量載體。通過(guò)對(duì)三個(gè)階段的OSCE模式進(jìn)行評(píng)估，不僅能更了解不同階段學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)、技能的掌握能力，更能考查他們應(yīng)對(duì)實(shí)際問(wèn)題的能力[1]。

三階段的考核對(duì)象是層層遞進(jìn)的，學(xué)生在醫(yī)學(xué)高等院校接受本科教育，接受學(xué)校組織的本科生畢業(yè)能力考核，之后接受全國(guó)范圍內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入資格考試，繼而接受所在省市的住院醫(yī)師崗位資格考試。盡管同樣應(yīng)用OSCE模式，但是在三個(gè)階段臨床實(shí)踐能力考核的站點(diǎn)以及內(nèi)容均有不同，本文將一一闡述其中差異。

3 醫(yī)學(xué)教育不同階段應(yīng)用OSCE考核臨床實(shí)踐能力的站點(diǎn)設(shè)置和內(nèi)容差異

病史采集 ?醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科臨床實(shí)踐能力考試（以下簡(jiǎn)稱第一階段）中，病史采集主要由四個(gè)站點(diǎn)組成，考核內(nèi)容主要分為外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、傳染科等多種科室，在其中隨意抽考四科，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行考核，考生口述作答問(wèn)診要點(diǎn)。此階段考試中疾病種類比較單一，考生主要回答基本問(wèn)診要點(diǎn)，問(wèn)診的內(nèi)容和問(wèn)診技巧占總分比為6：4，更側(cè)重考核問(wèn)診技巧。

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（以下簡(jiǎn)稱第二階段）病史采集有一個(gè)站點(diǎn)，考核內(nèi)容為臨床醫(yī)學(xué)，疾病考核不分科目，主要以筆試總結(jié)問(wèn)診要點(diǎn)。此階段問(wèn)診內(nèi)容占比較高，超過(guò)80%，而問(wèn)診技巧占比下降，考生要進(jìn)行筆試書(shū)寫(xiě)，將問(wèn)診內(nèi)容記錄下來(lái)。

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)能力考核（以下簡(jiǎn)稱第三階段）病史采集有一個(gè)站點(diǎn)，考核內(nèi)容要按照住院醫(yī)師的培訓(xùn)專業(yè)進(jìn)行分類，考生要做要點(diǎn)問(wèn)診并按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷進(jìn)行筆試總結(jié)。此階段考試疾病種類較多，常?？己瞬l(fā)癥以及合并癥等疾病，給分點(diǎn)中增加了要點(diǎn)問(wèn)診中的病史詢問(wèn)，問(wèn)診內(nèi)容占比較高，問(wèn)診技巧占比較低，同時(shí)會(huì)設(shè)置模擬真實(shí)場(chǎng)景，如門(mén)診病人緊張、焦慮和抵觸情緒，對(duì)考生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行考核，并要求考生筆試總結(jié)問(wèn)診要點(diǎn)，規(guī)定時(shí)間為10 min。

根據(jù)對(duì)比可以看出，三階段的病史采集是逐步縮小考核范圍，由寬而泛轉(zhuǎn)變?yōu)閷６旱谝浑A段考生主要口述回答基本理論、知識(shí)和技能，更側(cè)重問(wèn)診技巧，而不強(qiáng)調(diào)問(wèn)診疾病的深度;而第二、三階段則更側(cè)重問(wèn)診時(shí)的思路，尤其第三階段給分點(diǎn)更加詳細(xì)，強(qiáng)調(diào)問(wèn)診時(shí)的思路深度，評(píng)分內(nèi)容更加詳盡，增加了病史問(wèn)詢的要求[2]。

體格檢查 ?OSCE模式下的體格檢查是規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的，在三個(gè)階段中都包括頭頸部、淺表淋巴結(jié)、腹部、肺部、四肢脊柱以及神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查。而體格檢查是醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，因此在第一階段的體格檢查考核中比較詳細(xì)，考核內(nèi)容多，考核范圍廣，考試考核時(shí)不漏項(xiàng)即可，失分點(diǎn)并不多。第三階段的體格檢查中根據(jù)住院醫(yī)師的培訓(xùn)項(xiàng)目和專業(yè)不同而有所不同，同時(shí)要求考生比第一、二階段更加熟練。

輔助結(jié)果判讀 ?該站點(diǎn)中，三個(gè)階段都是以上機(jī)考試單選題的模式進(jìn)行，考試時(shí)會(huì)給出病歷情況，輔助醫(yī)學(xué)圖片、數(shù)據(jù)以及模擬的病癥等，考生據(jù)此進(jìn)行分析并選出最佳單選答案。第一階段的選題主要是基本的X片判讀、心電圖等;第二階段主要是常見(jiàn)疾病的輔助結(jié)果判讀，但比第一階段多了CT閱片;第三階段的試題和住院醫(yī)師的培訓(xùn)專業(yè)關(guān)聯(lián)緊密，難度增大，比第二階段多了MRI閱片。

技能操作 ?該站點(diǎn)中，第一階段的考核技能項(xiàng)目操作主要有12個(gè);第二階段在第一階段的考試項(xiàng)目外增加了脊柱損傷的搬運(yùn)、清創(chuàng)術(shù)等，總共30多項(xiàng)，都是和臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的技能;第三階段則根據(jù)住院醫(yī)師的培訓(xùn)專業(yè)、項(xiàng)目設(shè)定，在第二階段基礎(chǔ)上增加了專業(yè)的專屬技能，如鼻咽喉科的喉部檢查、鼻出血處理、婦產(chǎn)科的產(chǎn)程圖繪制等。三個(gè)階段的技能操作中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都包括操作準(zhǔn)備、操作流程、無(wú)菌意識(shí)以及人文關(guān)懷等，其中第一階段主要考查重點(diǎn)在于操作規(guī)范性，對(duì)考生的操作成功率要求并不高，但第三階段則十分注重操作的成功率。

案例分析 ?該站點(diǎn)主要考查考生對(duì)病歷進(jìn)行診斷，包括診斷依據(jù)、診斷鑒別以及診斷深度等。第一階段沒(méi)有該站點(diǎn);第二階段中的病歷分析考核的疾病往往比較單一而明確，而且最后考生給出的診療計(jì)劃只要寫(xiě)出處理原則即可;第三階段則加入合并癥、并發(fā)癥或者病歷不明確的現(xiàn)象，比第二階段更加復(fù)雜，考生的診療計(jì)劃中需要包括擬定手術(shù)計(jì)劃、擬定用藥、用藥程度和方法等，給分點(diǎn)更加細(xì)致。

病歷書(shū)寫(xiě) ?該站點(diǎn)只出現(xiàn)在第三階段，由于住院醫(yī)師是獨(dú)立接管病人的，那么作為管床醫(yī)師則需要和病人進(jìn)行醫(yī)患溝通，就某些病患尚不明確的操作進(jìn)行術(shù)前談話、溝通，通知病情，讓病人簽署知情同意書(shū)等。而且住院醫(yī)師所在醫(yī)院一般安排有門(mén)診、急診，所以在第三階段的病歷書(shū)寫(xiě)考核中也分門(mén)診、急診病歷書(shū)寫(xiě)。

4 醫(yī)學(xué)教育三階段中對(duì)臨床實(shí)踐能力以及崗位勝任力的考核力度對(duì)比

醫(yī)學(xué)教育三階段對(duì)臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核的主要目的是逐步提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，并考核醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，是否符合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。而在不同階段的考核體系和設(shè)計(jì)中要注重體現(xiàn)不同階段的培訓(xùn)目標(biāo)的具體差異，綜合考量考生的各項(xiàng)能力，其中包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、體格檢查、操作技能與人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、臨床思維共五項(xiàng)指標(biāo)。

從第一到第三階段，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能操作的考核注重的是由淺入深，從通科到?？疲瑥拿娴近c(diǎn)。體格檢查是第一階段的重點(diǎn)考核內(nèi)容，考核比較全面范圍廣泛，第二、三階段只是在第一階段的基礎(chǔ)上加以強(qiáng)化;醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷主要體現(xiàn)在病史采集、體格檢查和技能操作等站點(diǎn)中，第一階段用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集，能對(duì)醫(yī)患溝通進(jìn)行一定程度的考核;臨床思維也體現(xiàn)在病史采集、病例分析和病歷書(shū)寫(xiě)等多個(gè)站點(diǎn)，在第三階段樹(shù)立了單獨(dú)的病例分析和病歷書(shū)寫(xiě)站點(diǎn)，對(duì)考生的臨床思維和綜合能力有一定的考核效果，能在一定程度上判斷醫(yī)師是否能成為一個(gè)合格的住院醫(yī)師。

5 結(jié)語(yǔ)

人才培養(yǎng)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)學(xué)教育而言至關(guān)重要，建立完善而全面的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系是推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革、提高醫(yī)療整體水平、推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要措施。在相關(guān)研究中可以看出，醫(yī)學(xué)教育不同階段的臨床實(shí)踐能力考核根據(jù)各自階段的人才培養(yǎng)目標(biāo)和體系構(gòu)建，當(dāng)前仍有較大的改良空間，對(duì)我國(guó)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)具有十分積極的作用。

在高等醫(yī)學(xué)院的本科階段，臨床實(shí)踐能力考核的OSCE模式考核站點(diǎn)多，考核內(nèi)容廣泛，覆蓋范圍廣，其中包括病史采集、病史詢問(wèn)、體格檢查、技能操作以及輔助結(jié)果判讀等多項(xiàng)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了OSCE模式的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化特征，能夠客觀地體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)、能力和技能的掌握程度。而該模式也充分考慮了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，如人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通，采用SP提升考核的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是由國(guó)家統(tǒng)一安排的，是住院醫(yī)師在醫(yī)院培訓(xùn)一年后的考試，正值考生從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過(guò)渡的關(guān)鍵階段，基本考核內(nèi)容和第一階段相似，趨近于臨床，同時(shí)增加了病史詢問(wèn)、筆試病史采集結(jié)論，筆試病例分析等站點(diǎn)，主要考查學(xué)生理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)踐技能的能力，技能操作也增加了部分內(nèi)容。該階段屬于醫(yī)生入門(mén)考試，相比較第一階段，在臨場(chǎng)思維和臨床操作技能方面提高了要求，考查考生結(jié)合具體病歷的實(shí)踐能力和臨床思維。

第三階段的考生已經(jīng)是接受過(guò)醫(yī)院的住院醫(yī)師?？婆嘤?xùn)之后的醫(yī)生，具備一定的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，因此，考核重點(diǎn)就從第一、二階段的考查知識(shí)點(diǎn)和能力轉(zhuǎn)化為崗位勝任能力。除了基本知識(shí)、基本技能以及規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化操作外，更加強(qiáng)調(diào)臨床思維和綜合能力，尤其是注重技能操作的成功率。在這一階段的考核中除了保留前兩個(gè)階段的病史采集病歷分析等站點(diǎn)之外，還增加了病歷書(shū)寫(xiě)站點(diǎn)，著重考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師的臨床思維能力，相較于第一、二階段，難度有所提升。

不過(guò)需要注意的是，醫(yī)學(xué)教育并不僅僅包括這三個(gè)階段，從廣義上而言，醫(yī)學(xué)教育是終身的，不僅包括學(xué)校教育、學(xué)歷教育，更包括崗位教育、崗位培訓(xùn)，并且醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師在不同階段的能力、意識(shí)和思維也是不同的。在高等醫(yī)學(xué)院時(shí)，人才培養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、能力和態(tài)度;在執(zhí)業(yè)醫(yī)師階段，更側(cè)重醫(yī)師的崗位勝任能力，但是貫穿三個(gè)階段的是人文關(guān)懷、臨床思維和職業(yè)精神。由于當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐能力考核體系和標(biāo)準(zhǔn)，因此，三個(gè)階段在具體的考核站點(diǎn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)上有一定的重疊和出入，階段性、層次性不夠鮮明，而且部分階段在人文、倫理方面的考核力度不夠，尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，醫(yī)學(xué)教育三階段的臨床實(shí)踐能力考核對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才非常重要，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力更是不可或缺?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育三階段臨床實(shí)踐能力考核體系應(yīng)當(dāng)逐步規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，在考核范圍、內(nèi)容和評(píng)價(jià)體系上實(shí)現(xiàn)從易到難、從簡(jiǎn)到繁的層次感，并注重臨床醫(yī)學(xué)中基礎(chǔ)性學(xué)科、專科學(xué)科的結(jié)合度，以此考查不同階段、水平的醫(yī)學(xué)人才的能力。

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