棗核異物所致老年人腸道穿孔的MSCT診斷價(jià)值分析

韓宏陽(yáng)

近年來(lái)，隨著食用大棗人群增多及大棗食用量的增加，消化道棗核異物逐漸引起了人們的注意。棗核質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)呈梭形，兩端的尖端銳利細(xì)長(zhǎng)，誤咽以后經(jīng)常發(fā)生消化道嵌頓，容易刺入或穿破消化道管壁，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥；因此棗核異物所致消化道穿孔需要做出及時(shí)準(zhǔn)確的影像診斷，這對(duì)于制定臨床治療方案有重要指導(dǎo)意義。棗核所致腸道并發(fā)癥很少報(bào)道，筆者收集了4年多以來(lái)就診于我院的消化道棗核異物患者81例，其中腸道穿孔病例12例，分析患者的臨床及影像資料，探討棗核異物所致腸道穿孔的影像特點(diǎn)，積累棗核異物的影像診斷經(jīng)驗(yàn)，為臨床診斷及治療提供幫助。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年6月MSCT平掃確診的棗核異物所致腸道穿孔的老年患者12例，共計(jì)13枚棗核異物，其中1例患者為兩枚棗核異物。年齡范圍為62～91歲，中位年齡77歲，年齡分布為62～80歲9例9枚，81～91歲3例4枚；男性及女性各6例。其中6例老年患者無(wú)明確誤吞棗核病史，年齡范圍63～91歲，余患者均有明確的食用大棗并誤吞棗核的病史。臨床表現(xiàn)為不同程度的疼痛不適，1例經(jīng)手術(shù)及內(nèi)鏡取異物聯(lián)合證實(shí)，11例經(jīng)外科手術(shù)取異物證實(shí)。

1.2 檢查方法 Siemens Somatom Emotion 16 CT，常規(guī)MSCT掃描。頸部掃描范圍:自顱底水平掃描至主肺動(dòng)脈水平。胸部掃描范圍:自胸骨上切跡水平掃描至肋弓下緣水平。腹部掃描范圍:自膈面水平掃描至肛管下緣水平。準(zhǔn)直厚度0.6×64mm，螺距:1.5mm，管電壓:130kV，管電流:自適應(yīng)調(diào)節(jié)，矩陣:512×512，層厚5mm，層間距5mm，重建層厚1.5mm，層間距1.5mm，多平面重組層厚1.5mm，層間距1.5mm。

2.結(jié)果

2.1 異物部位 棗核異物所致腸道穿孔共12例13枚。十二指腸棗核異物2處(16.67%)2枚(15.38%)，均位于水平段。小腸8處(66.67%)9枚(69.23%)，其中1例患者為2枚棗核異物。結(jié)腸2處(16.67%)2枚(15.38%)，分別位于乙狀結(jié)腸及直腸。

2.2 軸位異物形態(tài)及大小 圓形棗核1例(8.33%)1枚(7.69%)，位于十二指腸水平段，直徑7.7mm。梭形棗核9例(75.0%)10枚(76.92%)，小腸7例8枚，乙狀結(jié)腸1處1枚，直腸1處1枚，其中1例為2枚棗核，長(zhǎng)徑10.6～25.9mm，平均長(zhǎng)徑約19.4mm，直徑5.5～8.5mm，平均直徑約6.30mm。橢圓形棗核2例(16.67%)2枚(15.38%)，分別位于十二指腸水平段及小腸，長(zhǎng)徑分別為8.0mm與9.6mm，直徑分別為6.4mm與6.8mm。

2.3 異物內(nèi)部結(jié)構(gòu) 中空型棗核異物7例7枚，密實(shí)型棗核異物5例6枚(1例為小腸2枚棗核)。

2.4 異物性質(zhì) 12例治療前影像診斷均明確提示消化道棗核異物，均經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)。

2.5 影像表現(xiàn)及治療 棗核所致腸穿孔12例患者，均經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡及手術(shù)證實(shí)。2例位于十二指腸水平段，8例位于小腸，1例位于乙狀結(jié)腸，1例位于直腸。其中2例十二指腸水平段穿孔，3例小腸穿孔，1例乙狀結(jié)腸穿孔，1例直腸穿孔，局部腸壁增厚，腸管周?chē)袣馀莺蜐B出，其中1例腸管周?chē)跋的た梢?jiàn)大量氣體影。5例小腸穿孔局部腸壁增厚，腸管周?chē)鷥H表現(xiàn)滲出而無(wú)小氣泡。1例十二指腸水平段后壁穿孔經(jīng)胃鏡棗核異物取出后行十二指腸造瘺、空腸造瘺及膽總管造瘺術(shù)，1例十二指腸水平段穿孔經(jīng)胃鏡異物取出后保守治療。4例小腸穿孔取出異物后行修補(bǔ)術(shù)，4例取出異物后行小腸部分切除術(shù)。1例乙狀結(jié)腸穿孔及1例直腸穿孔患者棗核異物取出后行橫結(jié)腸襻式造瘺術(shù)。并發(fā)小腸梗阻3例，發(fā)生并發(fā)癥者最長(zhǎng)住院時(shí)間為19天，死亡病例1例。

2.6 是否合并其他疾病 12例消化道棗核異物患者中，結(jié)腸癌根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后1例。

3.討論

消化道異物是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，消化道異物常見(jiàn)小于5歲的兒童，常見(jiàn)的鈍性異物類型為硬幣、紐扣、塑料片及扣式電池等[1，2]。成年人的消化道異物絕大部分情況是在進(jìn)食時(shí)偶爾發(fā)生誤咽，常見(jiàn)異物類型為魚(yú)刺、動(dòng)物骨片及肉塊嵌頓[3]。消化道異物的滯留部位依滯留部位依次為胃竇幽門(mén)部、回盲部、小腸、十二指腸等[4]。體積小且質(zhì)地軟的消化道異物由于食物團(tuán)的包裹而容易通過(guò)胃腸道自行排出，但仍然有10%～20%的患者由于消化道異物嵌入食道壁或胃腸道壁內(nèi)，需要內(nèi)鏡取出異物，同時(shí)約1%的患者需要通過(guò)手術(shù)取出消化道異物[5]。棗核的形狀很特殊(尖端位于兩頭且細(xì)長(zhǎng)尖銳)、質(zhì)地硬，發(fā)生嵌頓及其他并發(fā)癥(消化道黏膜的局部水腫、潰瘍、糜爛及滲血等)的發(fā)生率較高，由此，最終決定采用消化道內(nèi)鏡治療或經(jīng)外科手術(shù)治療。

目前，MSCT的密度分辨率和空間分辨率都很高，可以同時(shí)明確異物的滯留部位、異物的形態(tài)及異物與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的相關(guān)關(guān)系，MSCT能夠顯示異物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)于異物的性質(zhì)及所致并發(fā)癥的判斷有很大幫助。本組病例通過(guò)MSCT檢查并進(jìn)行診斷，對(duì)腸道棗核異物的性質(zhì)判定與內(nèi)鏡及手術(shù)結(jié)果一致，特異性很高。消化道棗核異物的CT平掃影像學(xué)特征有:①軸位CT平掃表現(xiàn)為梭形、橢圓形及圓形的高密度影，邊緣清晰、光整；②中心為低密度影，邊緣為環(huán)狀高密度影或整個(gè)棗核為比較均勻的高密度影；③棗核形狀細(xì)長(zhǎng)，兩尖端銳利；上述的CT影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，棗核異物的CT影像學(xué)特征通過(guò)MPR及VR技術(shù)后處理，通常能夠得到更好的顯示。當(dāng)腸道腔內(nèi)有內(nèi)容物存留時(shí)，腸腔內(nèi)異物往往和腸道內(nèi)容物混雜，不易分辨，結(jié)腸則更為顯著，腔內(nèi)宿便的CT影像表現(xiàn)為形態(tài)明顯不規(guī)則的混雜密度蜂窩狀團(tuán)塊影，與棗核相比，宿便多不呈梭形影，兩側(cè)的尖端亦不能明確顯示。本組病例結(jié)腸棗核異物2例，軸位CT圖像顯示出棗核異物的形狀、內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)與宿便影區(qū)別很大。棗核的形態(tài)在CT圖像上顯示為較規(guī)則的梭性高密度影，MPR重建圖像能夠從不同的角度顯示出棗核異物與宿便的區(qū)別，非常清晰地顯示棗核與宿便的區(qū)別。閱片時(shí)如果觀察到高度懷疑有棗核可能時(shí)，通過(guò)調(diào)整窗寬窗位，結(jié)合CT軸位圖像與MPR重建圖像，能夠提高檢出消化道異物及并發(fā)癥的敏感性[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用常規(guī)的腹部窗寬窗位閱片會(huì)經(jīng)常丟失很多對(duì)診斷非常重要的信息，CT對(duì)于診斷氣腹及腸系膜滲出性改變非常敏感，但是采用常規(guī)腹部窗寬和窗位(窗寬200HU，窗位40HU)閱片經(jīng)常發(fā)生誤診和漏診，因?yàn)樵诖舜拔惠^難分辨氣體和脂肪，必須采用增大窗寬，縮小窗位(窗寬300HU、窗位-100HU)的閱片方法，這樣能夠清晰的區(qū)分脂肪和氣體，窗寬300HU、窗位-100HU被稱為氣腹窗，亦叫做骨窗。CT對(duì)評(píng)價(jià)腸系膜病變非常有意義，腸系膜脂肪密度的變化，對(duì)確診引起腹部異常的潛在病因是非常重要的征象[7]。部分患者CT圖像見(jiàn)到腸系膜間隙內(nèi)散在多發(fā)小氣泡樣游離氣體影，采用骨窗和肺窗觀察亦對(duì)于消化道異物與腹腔游離氣體的檢出有很大意義[8]。由于MSCT檢查具有密度分辨率及空間分辨率高、容易獲得高質(zhì)量的MPR圖像以及窗技術(shù)等很多技術(shù)優(yōu)勢(shì)，這就決定了MSCT檢查在確診棗核異物性質(zhì)中的重要作用。在腸道棗核異物的形態(tài)學(xué)特征方面，MSCT檢查常規(guī)軸位掃描圖像能夠滿足判斷棗核異物的性質(zhì)要求，當(dāng)有臨床需求時(shí)可進(jìn)行MPR及重建VR，顯示出棗核的長(zhǎng)軸及三維立體結(jié)構(gòu)，呈梭形的典型影像特征即可確診及定位。棗核異物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面，密實(shí)型棗核異物5例6枚(1例為盆腔小腸1處2枚異物),中空型棗核異物7例7枚，中心呈氣體樣低密度影，邊緣呈環(huán)狀高密度影。中空型棗核異物在本組病例中略占多數(shù)，在MSCT片上具有明顯影像特征，密實(shí)型棗核異物在本組病例中所占比例略少，而且應(yīng)用較寬的窗寬進(jìn)行觀察(骨窗觀察最佳)，觀察到密實(shí)型棗核異物內(nèi)部密度不均，中心呈高密度改變，邊緣呈環(huán)狀更高密度改變，與中空型棗核異物相比結(jié)構(gòu)類似，具有相對(duì)的特征性。MSCT圖像能夠同時(shí)顯示棗核嵌頓部位的局部消化道與周?chē)鞴俳M織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。本組12例腸道穿孔均表現(xiàn)腹膜炎體征，臨床高度懷疑腸穿孔，行MSCT檢查表現(xiàn)為棗核尖端嵌入腸壁，腸壁水腫增厚，腸管周?chē)梢?jiàn)滲出影，6例腸管周?chē)形⑿馀荩?例腸管周?chē)跋的た梢?jiàn)大量氣體影，均經(jīng)術(shù)前MSCT檢查診斷為腸穿孔，從而制定相應(yīng)的手術(shù)方案，術(shù)中所見(jiàn)符合MSCT診斷結(jié)論，按照術(shù)前制定的手術(shù)方案實(shí)施相應(yīng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間均減到最少。有文獻(xiàn)報(bào)道消化道異物所致消化道穿孔的比例小于1%[9]，而在本組病例中，腸道穿孔病例占12/81(14.81%)，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道，這與棗核質(zhì)地堅(jiān)硬，形狀細(xì)長(zhǎng)，具有兩銳利尖端的特殊質(zhì)地和形狀有關(guān)。在腸穿孔的12例病例中，6例腸管周?chē)袧B出影及微小氣泡影，1例腸管周?chē)跋的た梢?jiàn)腸管周?chē)鷿B出及大量氣體影，5例僅有腸管周?chē)鷿B出，未見(jiàn)到明確游離氣體影，而腹腔游離氣體的檢出是消化道穿孔的特異性影像征象，但并不是所有的腸穿孔病例都可以明顯顯示。有文獻(xiàn)報(bào)道消化道異物穿孔部位被周?chē)木W(wǎng)膜包裹或穿孔部位局部被滲出炎性組織覆蓋，從而限制消化道腔內(nèi)的氣體漏出至腹腔[10]，但消化道管壁和相應(yīng)系膜局部水腫及黏膜充血在MSCT圖像上表現(xiàn)為局部消化道管壁水腫增厚、腸管周?chē)鷿B出，本組病例均有顯示，與文獻(xiàn)報(bào)道情況類似[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道MSCT對(duì)于消化道穿孔部位與手術(shù)對(duì)照的診斷符合率達(dá)88.2%[12]，準(zhǔn)確率高，診斷腸道穿孔后，應(yīng)在局部腸腔內(nèi)細(xì)致尋找棗核的各種影像特征以便于檢出棗核異物。本文11例腸穿孔病例均經(jīng)過(guò)手術(shù)取出異物，1例十二指腸水平段穿孔病例通過(guò)內(nèi)鏡安全地取出異物，充分說(shuō)明具體治療方法的制定取決于腸道穿孔并發(fā)癥的正確診斷。MSCT檢查無(wú)創(chuàng)、精準(zhǔn)，在指導(dǎo)臨床醫(yī)師具體制定治療方法顯示出很大的優(yōu)勢(shì)。本組病例中有6例老年患者沒(méi)有提供明確誤吞棗核病史，臨床主訴腹痛，MSCT均診斷為小腸棗核異物，通過(guò)追問(wèn)病史，患者均可回憶起食用大棗病史，均不能提供棗核誤吞病史，均通過(guò)手術(shù)取出異物證實(shí)。

消化道棗核異物嵌頓所致小腸穿孔的MSCT診斷難度不大，但是老年人咀嚼與吞咽功能均有退化，而且腸壁變薄，蠕動(dòng)較慢;消化道內(nèi)棗核兩側(cè)尖端嵌頓在腸道中，容易刺破腸壁導(dǎo)致腸穿孔。老年患者往往不能提供明確誤吞棗核病史，經(jīng)常導(dǎo)致誤診及漏診。小腸穿孔容易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎發(fā)生，如果不能及時(shí)明確診斷并及時(shí)處理，將導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重后果，甚至?xí)＜吧黐13]。本組病例中有1例老年患者因棗核異物所致小腸穿孔、腸壞疽及感染性休克，最終死亡(圖1～3)，所以提高對(duì)棗核異物的診斷意識(shí)非常重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，1例直腸棗核嵌頓并發(fā)肛周膿腫[14]，因此肛管及周?chē)∽円矐?yīng)引起充分重視。

圖1～3，老年女性，81歲，以“腹痛30小時(shí)為主訴”入院，CT診斷為消化道穿孔，術(shù)中診斷回腸異物穿孔，行部分小腸切除術(shù)19天后死亡。腹腔積氣(黑長(zhǎng)箭)、腹腔滲出(短白箭)、棗核(長(zhǎng)白箭)、腹壁疝(白五星)。

在腸道棗核異物的診斷與治療過(guò)程中，當(dāng)前MSCT的密度分辨率和空間分辨率均很高，對(duì)于明確腸道棗核異物的性質(zhì)、嵌頓部位以及并發(fā)癥的診斷有重要價(jià)值。外科醫(yī)師能依據(jù)影像診斷結(jié)果提前制定腸道內(nèi)鏡異物取出術(shù)的器械類型、操作方法、角度及方位等。針對(duì)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥的患者，外科醫(yī)師依據(jù)影像檢查結(jié)果制定最佳手術(shù)方案及時(shí)取出腸道棗核異物，從而避免引起腹腔嚴(yán)重感染，挽救患者生命。MSCT對(duì)于棗核異物所致腸道穿孔的診斷和治療有重要價(jià)值。