臨床事故案例分析課程構(gòu)建與實踐

楊如美，羊 洋，孟 瑤，許 勤，蔣 榮

南京醫(yī)科大學護理學院（南京 211166）

新一輪科技革命給醫(yī)學的發(fā)展帶來了根本性的影響，近年來醫(yī)學知識快速更新、多學科交叉融合趨勢明顯[1-2]。在此背景下，2018年政府工作報告提出了“新醫(yī)科”的理念，醫(yī)學與信息學結(jié)合成為當今醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢[3-6]。將信息學知識以及技術引入醫(yī)療領域，可減少診治的人力需求，為構(gòu)建新的診療模式提供思路。目前，國內(nèi)外醫(yī)學院已開展了現(xiàn)代信息技術相關課程，但在與醫(yī)療安全課程融合研究方面較少見。鑒于醫(yī)療安全是醫(yī)院管理和診療質(zhì)量核心目標，如何融入病人安全與信息技術值得探討。

本研究基于南京醫(yī)科大學醫(yī)學教育實際情況，借鑒國內(nèi)外醫(yī)學院校課程交叉融合的經(jīng)驗，首次開設了健康信息學的分支課程臨床事故案例分析。該課程以學生為中心、以案例為導向，基于奶酪理論，創(chuàng)新性地將信息學理念融入病人安全培訓，在課程中介紹計算機科學、數(shù)據(jù)庫和知識庫、人工智能、統(tǒng)計學、以及各種通訊技術優(yōu)化處理過程，引導學生從信息系統(tǒng)角度對臨床安全案例進行討論和分析，培養(yǎng)學生的病人安全意識；共同探討該新興技術超越現(xiàn)在的潛力，以及將該技術引入臨床后對病人安全產(chǎn)生的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2021年2月至7月參加南京醫(yī)科大學臨床事故案例分析選修課程的學生。在開課前一周通過自編問卷調(diào)查表，借助問卷星網(wǎng)絡平臺對授課學生進行問卷調(diào)查，獲得授課學生的一般資料。

1.2 納入與排除標準

納入標準：2021年2月至7月參加南京醫(yī)科大學臨床事故案例分析選修課程的學生，且自愿參加課程問卷調(diào)查者；排除標準：不同意參加課程問卷調(diào)查者。

1.3 課程設計

臨床事故案例分析課程參考教材為肖明朝主譯的《患者安全案例研究》和裘加林主編的《智慧醫(yī)療》。課程總學時為30學時，計2學分。

課程內(nèi)容主要包括醫(yī)療安全的基本知識、臨床事故案例分析和醫(yī)療安全的關系三個部分。課程獨創(chuàng)性地將“奶酪模型”理論貫穿始終，通過把不良事件的發(fā)生喻為四片“奶酪”（四個層面）：組織的影響、不安全監(jiān)督、不安全行為預兆、不安全的操作行為，每一個層面都代表一層防御管理機制，而奶酪上的“洞”呈動態(tài)變化，代表著防御機制中的缺陷之處，當四個層面上的“洞”位置大小完全吻合排列成一條直線時，不安全因素就會穿過防御機制，導致不良事件的發(fā)生[5]。課程中利用奶酪模型，將信息學技術形象地比喻為可以彌補病人安全管理“奶酪”中每一個層面洞的“補丁”，和學生一起探討如何在臨床工作中將信息學理念融入病人安全培訓，建立多層防御體系，通過多層防御體系對系統(tǒng)漏洞的相互攔截，減少將來的臨床工作中的不必要差錯（圖1）。

圖1 課程設計思路Figure 1. Curriculum design ideas

通過設計搶救失敗案例、麻醉劑過量案例等貫穿于整個授課內(nèi)容中，借助超星平臺與學生就醫(yī)患溝通、共同決策、健康信息、以及信息學與臨床安全事故發(fā)生的聯(lián)系等問題展開討論，并讓學生在平臺進行回答，評估學生在生動的臨床案例中對病人安全的意識水平以及將信息學相關知識應用于臨床實踐中的能力。此外，將具體的信息技術方法，如計算機科學、數(shù)據(jù)庫和知識庫、人工智能、統(tǒng)計學、以及各種通訊技術在課程中做一個概要性的介紹，引導學生具有利用信息學技術優(yōu)化處理過程，提高醫(yī)療安全的意識。

1.4 教學目標

課程立足于提高學生構(gòu)建患者安全目標核心能力，引導學生從信息學角度出發(fā)，使用數(shù)據(jù)-信息-知識-智慧模型，鍛煉學生基于數(shù)據(jù)分析解決病人安全問題，了解具體信息技術方法的原理，如計算機科學、數(shù)據(jù)庫和知識庫、人工智能、統(tǒng)計學、以及各種通訊技術，從原始數(shù)據(jù)探尋規(guī)律的信息能力，培養(yǎng)學生突破創(chuàng)新、知識歸納、信息收集利用與溝通等方面的能力。培養(yǎng)醫(yī)學生具備較強的信息素養(yǎng)，通過引導學生判斷、獲取、評價、利用信息，解決臨床實踐問題，保證病人的健康安全，進而加強醫(yī)學生職業(yè)道德認同感和使命感，把救死扶傷、實行人道主義的特殊職業(yè)需求轉(zhuǎn)化為學生內(nèi)心的信念。

1.5 問卷設計

為綜合評價課程的教學效果，研究者通過查閱文獻資料、課題組成員相互探討等基礎上設計臨床事故案例分析課程問卷，包括病人安全意識評估模塊，學生的信息素養(yǎng)模塊，學生課程體驗和能力提升情況模塊以及學生的職業(yè)認同感和使命感模塊。其中，病人安全意識評估模塊有3個條目，例如“我知道怎樣合理指導與病人安全有關的問題、科室管理工作中病人安全為第一要務、醫(yī)療護理差錯能被恰當處理”等；學生的信息素養(yǎng)模塊有9個條目，例如“促使你學習數(shù)據(jù)素養(yǎng)方面課程的主要原因是課程學習、學術需求、社會實踐、科研實踐或者其它”；學生課程體驗和能力提升情況模塊有3個條目，包括滿意度、創(chuàng)新性和自我效能；職業(yè)認同感和使命感模塊有3個條目，例如：對于學生是否認為自己是被使命召喚到專業(yè)學習、工作使命是幫助患者滿足他們的需求等。問卷操作性強，信、效度分別為0.896和0.692。在實際調(diào)查時，采取學生自愿原則，借助問卷星網(wǎng)絡平臺在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放和回收問卷，并由任課教師提醒學生認真對待，確保數(shù)據(jù)采集的真實性和可靠性。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 22.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析；因數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，因此選擇Wilcoxon符號秩檢驗方法進行計算，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共150名學生參與臨床事故案例分析課程，男生占47%，女生占53%，年齡為18～24歲，其中專業(yè)多以臨床醫(yī)學（五年制）（33%）、護理學（13%）、兒科學（7%）及康復治療學（7%）為主。此外，絕大多數(shù)未參加信息學相關培訓、醫(yī)療事故與病人安全相關培訓、醫(yī)療事故與信息學相關培訓（表1）。

表1 研究對象一般情況（n，%）Table 1. General characteristics of included participants (n, %)

2.2 病人安全意識分析

在課程內(nèi)容進行到一半（第五周）收回病人安全意識評估模塊的回答共100份，結(jié)果如表2所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，經(jīng)過本課程的學習，大部分學生認為病人安全在科室管理中為第一要務（93%）；對于工作表現(xiàn)，83%的學生認為將來能夠恰當處理醫(yī)療護理差錯，但能夠合理指導與病人安全有關問題的同學比例相對較低（70%）。

表2 病人安全意識調(diào)研結(jié)果（n，%）Table 2. Results of investigation on patients'safety awareness (n，%)

2.3 信息素養(yǎng)分析

在規(guī)定時間內(nèi)收回學生信息素養(yǎng)模塊的回答共106份，結(jié)果如表3所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，學生學習信息學課程的主要原因有課程學習需要、學術需求、提高病人安全意識以及工作效率。

表3 學生信息素養(yǎng)分析（n，%）Table 3. Analysis of students' information literacy (n, %)

2.4 學生課程體驗和能力提升分析

在規(guī)定時間內(nèi)收回課程體驗和能力提升情況模塊的回答共98份，結(jié)果如表4所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，課程開設后，74%的學生對課程滿意度較高，且認為課程創(chuàng)新性高（74%），幾乎所有的學生自我效能較高（97%）。

表4 學生課程體驗和能力提升評價（n，%）Table 4. Evaluation of students'curriculum experience and ability improvement (n, %)

2.5 職業(yè)認同感和使命感分析

在規(guī)定時間內(nèi)收回職業(yè)認同感和使命感模塊回答共103份，結(jié)果如表5所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，經(jīng)過本課程的學習后，大部分學生認為自己是被使命召喚到專業(yè)學習（94%），并且以后會從事專業(yè)學習（98%），所有同學均認為工作使命是幫助患者滿足他們的要求（100%）。

表5 職業(yè)認同感和使命感調(diào)研結(jié)果 （n，%）Table 5. Investigation results of professional identity and mission (n, %)

3 討論

國家衛(wèi)生健康委于2018 年發(fā)布了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量與病人安全的重要性[7]。但目前醫(yī)學院校開展的醫(yī)療安全課程較少，部分院校僅在醫(yī)學人文類課程中簡單介紹醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)療安全環(huán)境等理論內(nèi)容[8]。基于此類教學問題，課程內(nèi)容穿插典型病人安全事故案例，引導學生對一系列真實生動的臨床案例進行討論和分析，指引學生基于奶酪理論站在系統(tǒng)的角度思考問題，探究如何使用信息系統(tǒng)預防安全隱患。

問卷調(diào)查結(jié)果和課程案例討論結(jié)果發(fā)現(xiàn)課程的開展對于培養(yǎng)醫(yī)學生從系統(tǒng)角度評估醫(yī)療風險，解決臨床問題，做出正確決策，進而減少或者避免醫(yī)療差錯發(fā)生的能力具有深遠的意義。但仍有近三分之一的同學并不清楚怎樣合理指導與病人安全相關的臨床問題，其主要原因可能有：①選擇該課程的學生以大一、大二學生為主，對真正的臨床安全環(huán)境缺乏感性認識；②課程內(nèi)容偏重于拓展學生的思維能力，對于臨床具體的診療技能介紹較少。因此，在未來的課程建設中，引入臨床情景模擬教學是十分必要的。

大多數(shù)醫(yī)療錯誤不是由于粗心大意或故意行為而造成傷害，錯誤是由于未能捕獲和防止人為錯誤的系統(tǒng)和流程而引起。本課程創(chuàng)新性地將信息學引入醫(yī)療安全系統(tǒng)中去，引導學生在臨床工作中以信息化技術為抓手，建立正確的信息素養(yǎng)，探索利用切實有效的手段預防臨床錯誤的發(fā)生。在醫(yī)學信息學中，培養(yǎng)學生的信息數(shù)據(jù)素養(yǎng)，實質(zhì)是培養(yǎng)學生合理地獲取、評價、有效利用信息解決臨床問題的能力[9-12]。了解學生學習信息學課程的原因和動機是培養(yǎng)學生信息素養(yǎng)的首要環(huán)節(jié)，通過課程反饋結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分學生學習數(shù)據(jù)信息學課程的原因明確而集中，主要集中在課程學習需要、學術需求、病人安全意識以及工作效率等幾個方面，這提示在下一階段的課程內(nèi)容設置中要針對學生的信息素養(yǎng)需求，引導學生如何利用信息學知識來提高臨床工作效率、拓寬科研思路、提升醫(yī)療安全意識，真正促進信息素養(yǎng)的提高。

自我效能是人們對自身完成既定行為目標所需的行動過程的組織和執(zhí)行能力的判斷[13-15]。本課程為病人安全和信息學課相結(jié)合，提高了醫(yī)學生的學習主動性，養(yǎng)成自我學習的習慣。課程反饋結(jié)果顯示經(jīng)過學習，學生的自我效能感提高，促進了學習行為的形成。學生能積極將所學知識運用到病人安全案例中，同時采取主題問題討論培養(yǎng)醫(yī)學生評判性思維能力，引導醫(yī)學生通過自己的努力，完成有一定困難的案例分析學習任務，增強學習的自我效能感。

醫(yī)學生正進行著從醫(yī)學生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，處于職業(yè)認同感、職業(yè)道德逐步形成的重要階段。職業(yè)認同教育在醫(yī)學生的教育中起著橋梁和紐帶的作用，能夠幫助醫(yī)學生在入職以前對醫(yī)生這一職業(yè)有健康積極的認識[16]。而在課程中引入利用健康信息學知識解決日趨多發(fā)的醫(yī)療差錯或者醫(yī)療不良事件，營造安全的醫(yī)療環(huán)境，為緩解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建發(fā)展和諧的醫(yī)患關系提供了保證，進而可以進一步增強醫(yī)學生對醫(yī)生職業(yè)精神和素質(zhì)的認同，加強了職業(yè)歸屬感。

信息學技術是一把雙刃劍，病人安全實踐可使用信息技術輔助避免傷害，然而，若對于人們的健康信息缺乏管理，智能或信息技術本身如果使用不當，會帶來病人安全事件。尤其在當前的信息急速膨脹期，大數(shù)據(jù)時代的安全與隱私概念更為模糊，加劇了數(shù)據(jù)保密性和安全性的保護難度[17-19]。同時，數(shù)據(jù)及安全、隱私等問題涉及政策、法律和倫理等多方面，這也是數(shù)據(jù)安全與隱私保護界定過程的難題。因此，在后續(xù)的課程內(nèi)容設置中應補充健康信息管理方法、數(shù)據(jù)安全與隱私保護等內(nèi)容。此外，目前課程實施的反饋結(jié)果主要反映了學生經(jīng)課程學習后的病人安全意識、信息素養(yǎng)和職業(yè)道德認同感的水平基線，缺乏在開設課程之前的學生各參數(shù)值的基準水平，以及課前課后各參數(shù)值的比較，但考慮該課程目前為首次開設的實踐探索性課程，因此會以該部分調(diào)查結(jié)果作為基數(shù)水平，為下階段課程的改進與提高提供參考。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突